1999 по 2016 год распространённость курения среди людей с шизофренией не снизилась в отличие от остального населения. Зато уменьшилось количество выкуриваемых ежедневно сигарет, что, вероятно, связано с ростом цен на них. Также люди с шизофренией склонны покупать сигареты с большим количеством никотина.

Последствия этой пагубной привычки для людей с шизофренией очень серьёзны. Как отмечалось в главе 4, средняя продолжительность жизни таких больных примерно на 25 лет меньше, чем у населения в целом, и смертность от курения является основной причиной этого неравенства. Особенно распространены случаи смерти от сердечно-сосудистых и лёгочных заболеваний, не считая рака лёгких, заболеваемость которым при шизофрении, по неизвестным причинам, не повышается. Влияние курения на продолжительность жизни можно проиллюстрировать следующим образом: продолжительность жизни тех, кто бросил курить в возрасте от 25 до 34 лет, увеличивается в среднем на 10 лет; в период от 35 до 44 – на 9 лет; от 45 до 54 – на 6 лет; от 55 до 64 – на 4 года. Курение может представлять опасность ещё и потому, что оно зачастую становится причиной пожаров в учреждениях, где проживают пациенты с шизофренией.

Ещё одно последствие подобной привычки – снижение уровня антипсихотических препаратов в крови и, соответственно, их эффективности. Это происходит потому, что курение активирует особый фермент цитохром, который заставляет печень быстрее избавляться от антипсихотика. Особенно это касается галоперидола, флуфеназина, асенапина, оланзапина и клозапина. Таким образом, когда люди, принимающие эти препараты, бросают курить, их уровень в крови повышается, что ведёт и к повышению риска появления побочных эффектов. Однако если впоследствии человек возобновит курение, уровень препарата в крови снизится, что сделает его менее эффективным. Клиницисты должны соответствующим образом корректировать дозу препарата, когда люди пытаются бросить курить.

Неизвестно, почему люди, страдающие шизофренией, так сильно пристрастились к никотину. В течение многих лет считалось, что он даже помогает, потому что временно улучшает некоторые когнитивные функции, например внимание, а курильщики таким образом занимаются самолечением. Последние исследования поставили под сомнение эту гипотезу: на самом деле хроническое курение действует обратным образом. Вероятно, сильная зависимость от никотина, которую испытывают люди с шизофренией, имеет биологическую основу, поскольку известно, что он влияет на многие нейротрансмиттеры мозга, а в мозгу имеются никотиновые рецепторы. Однако этот вопрос требует изучения.

Учитывая, к каким последствиям приводит курение, следует предлагать больным шизофренией помощь в борьбе с этой привычкой, например через одну из программ по отказу от курения. Известно, что поведенческие и психотерапевтические методы лечения неэффективны, при этом хороший результат даёт применение препаратов для отказа от курения, особенно в сочетании с никотинозаместительной терапией, например никотиновыми пластырями. В 2016 году были опубликованы результаты большого исследования препаратов, помогающих отказаться от курения. Оказалось, что варениклин («Чантикс», «Чампикс») превосходит бупропион («Веллбутрин», «Зибан»), который, в свою очередь, превосходит плацебо в ситуации с психиатрическими пациентами. Важно продолжать приём препаратов, поскольку при прекращении их приёма высок процент рецидивов. Другой подход к отказу от курения для людей с шизофренией – перейти на клозапин, который является единственным антипсихотиком, который снижает тягу к никотину у некоторых, но не у всех пациентов.

Потребление кофеина среди людей, страдающих шизофренией, также очень велико, но количественных данных, как в случае с курением, не так много. Зафиксировано, что пациенты могут выпивать по тридцать и более чашек кофе в день, а также пьют много колы, которая содержит кофеин. В каждой чашке кофе около 80 мг кофеина, а в коле – около 35 мг. Кроме того, некоторые больные шизофренией покупают растворимый кофе и едят его прямо из банки ложкой. Как и в случае с никотином, неясно, почему они настолько сильно зависимы от кофеина, хотя известно его влияние на аденозиновые рецепторы в мозгу, а через них – на метаболизм дофамина, серотонина, ГАМК, глутамата и норадреналина. Одно из исследований также предполагает, что кофеин может уменьшать паркинсоноподобные симптомы, такие как ригидность и тремор.

Известно, что употребление большого количества кофеина может вызвать симптомы кофеиновой интоксикации, включая нервозность, беспокойство, бессонницу, возбуждение, покраснение лица, учащённое сердцебиение и подёргивания мышц. Наблюдение за людьми с шизофренией, которые употребляют большое количество кофеина, показало, что у некоторых пациентов симптомы ухудшаются. Ранее считалось, что кофе и особенно чай могут препятствовать всасыванию антипсихотических препаратов, но сейчас это кажется сомнительным.

Никотин взаимодействует с антипсихотическими препаратами, снижая их уровень в крови и, следовательно, эффективность, а кофеин действует наоборот – повышает. В одном из исследований у пациентов, принимающих клозапин, сперва измеряли его уровень в сыворотке крови при употреблении кофеина, а потом после пятидневного воздержания от него. В первом случае уровень клозапина был примерно в два раза выше. Таким образом, изменения в потреблении кофеина могут заметно повлиять на эффективность лекарств и их побочные эффекты, при этом подобный эффект не распространяется на другие антипсихотики второго поколения, поскольку они метаболизируются разными ферментами печени.

Одно ясно, что и курение, и потребление кофеина среди людей с шизофренией требуют дополнительных исследований. Пока они не проведены, я бы предложил следующее:

1. Признать силу этих зависимостей у многих людей с шизофренией. Очевидно, что необходимо установить какие-то разумные максимальные пределы – например, одна пачка сигарет и четыре чашки кофе или колы в день, но не пытайтесь запретить их полностью.

2. Каждому больному шизофренией, который выражает желание бросить курить, должна быть предоставлена возможность сделать это с помощью препаратов для отказа от курения и заместительной терапии.

3. Требуйте, чтобы больные шизофренией, которые курят, делали это в безопасных условиях (например, не в постели) и только в определённых местах. Некурящие имеют право не подвергаться известному опасному воздействию пассивного курения. Установите чёткие наказания за несоблюдение таких правил и обеспечьте их соблюдение.

Алкоголь и наркотики

Злоупотребление алкоголем и наркотиками среди людей с шизофренией является проблемой, которая стремительно набирает обороты. По данным одного из исследований, 34 % таких больных злоупотребляют алкоголем, 26 % употребляют наркотики, а 47 % – и то и другое. По данным одного американского исследования 2002 года, люди с тяжёлыми психическими расстройствами, в отличие от тех, кто их не имеет, в два раза чаще злоупотребляют наркотиками и алкоголем. Степень тяжести проблемы может варьироваться от эпизодического злоупотребления до почти непрерывного.

Существует множество причин, которые приводят психически больных к этим страшным привычкам. Вероятно, самая важная из них – та же, из-за которой психически здоровые люди пускаются в погоню за кайфом: он позволяет им чувствовать себя хорошо. Злоупотребление психоактивными веществами в целом распространено среди населения, и нет никаких поводов, по которым люди с шизофренией должны