A. Woods, “The Voice- Hearer,” Journal of Mental Health 22 (2013): 263–270.

9. Что представляют собой хорошие психиатрические услуги

Безумие, вопреки мнению некоторых неразумных людей, так же поддаётся лечению, как и многие другие заболевания, столь же страшные и неизлечимые.

Уильям Бэтти, 1758 год

В целом в США услуги, предлагаемые людям с шизофренией и другими серьёзными психическими заболеваниями, разнятся от неадекватных до ужасающих. Не хватает компетентных специалистов и коек в психиатрических стационарах, амбулаторное наблюдение проводится крайне неравномерно, жильё не отвечает базовым потребностям, а реабилитационные услуги варьируются от минимальных до полного их отсутствия. Больше всего удручает тот факт, что в 2019 году ситуация в целом выглядит хуже, чем два десятилетия назад. И хотя в разных штатах дела идут с переменным успехом, нет ни одного, который можно было бы назвать хорошим или хотя бы минимально адекватным в рассматриваемом вопросе. Тем более на фоне западноевропейских стран, где люди с шизофренией получают более качественные услуги по лечению своего заболевания, в частности в Нидерландах и скандинавских странах.

Ситуация не обязательно должна складываться таким образом, потому что на самом деле мы знаем, какими должны быть качественные услуги и как наладить их функционирование. Однако целый ряд причин, многие из которых связаны с финансированием государственных психиатрических служб, мешают это сделать. Несмотря на это, по всей стране то тут то там работает несколько отдельных программ, которые хорошо справляются с предоставлением услуг. В этой главе мы вкратце расскажем о том, какими могут – и должны – быть образцовые психиатрические службы для людей с шизофренией, и приведём примеры.

Койки в психиатрических стационарах

Крайне важно иметь достаточное количество коек в психиатрических стационарах, чтобы люди с острыми симптомами шизофрении могли быть правильно диагностированы и стабилизированы с помощью медикаментов. Из-за отсутствия достаточного количества таких коек люди, нуждающиеся в лечении, часто не госпитализируются, а если и оказываются в больнице, то их спешат поскорее выписать. В результате входная дверь бесконечно вращается, то выпуская недолеченных пациентов, то запуская их на повторную госпитализацию. Отделения неотложной помощи переполнены, и пациенты ждут освобождения койки днями, а то и неделями.

В 1955 году в США насчитывалось 558 000 государственных (на уровне штатов и округов) психиатрических коек. Исходя из численности населения на тот момент, на 100 000 человек приходилось 340 коек. После деинституционализации в 2018 году в стране осталось всего 35 000 государственных психиатрических коек – по 11 на то же количество человек. Примерно 97 % государственных коек, использовавшихся для госпитализации людей с шизофренией и другими серьёзными психическими заболеваниями, были упразднены. Согласно исследованию, проведённому в 2008 году Центром пропаганды лечения (англ. Treatment Advocacy Center), минимальное их количество, необходимое для оказания адекватных психиатрических услуг, составляет 50 коек на 100 000 населения, то есть в настоящее время в США имеется менее четверти от необходимого числа. По данным 2016 года, штатами с наименьшим количеством коек были Аризона, Айова, Миннесота и Вермонт.

Если человеку был поставлен первичный диагноз и он был стабилизирован с помощью медикаментозного лечения, то при рецидиве иногда можно обращаться не к стационарной госпитализации, а к альтернативным вариантам. Например, в 1960-х годах Луисвилльский проект по оказанию помощи на дому (англ. Louisville Homecare Project) продемонстрировал, что в большинстве случаев состояние больных шизофренией, переживающих обострение, можно стабилизировать в домашних условиях с помощью медицинской сестры, которая приходит ежедневно, и соблюдения режима приёма лекарств. Аналогичным образом в 1970-х годах Служба психического здоровья Юго-Западного Денвера заключила контракт с шестью частными домами, каждый из которых принимал одного или двух психически больных с обострением на срок до трех недель. Владельцы домов регулярно встречались с командой психиатрической службы, а специализированная медсестра была доступна по вызову в любое время. Эксперименты в Луисвилле и Денвере были признаны успешными и показали, что альтернатива стационарному лечению есть, однако оба прекратили свое существование, поскольку не соответствовали критериям федерального финансирования по программе «Медикэйд».

Хотя большинство штатов, несмотря на необходимость стационаров, закрыли государственные психиатрические больницы, некоторые поступили лучше. Например, в 2012 году в Массачусетсе открылся Вустерский реабилитационный центр и больница – новое современное учреждение на 320 коек, которое заменило две другие больницы штата, оказавшиеся закрытыми. Хотя количества коек в государственных психиатрических стационарах в штате по-прежнему крайне недостаточно, новая больница, по крайней мере, является признанием того, что нужда в них есть.

Необходимость убежища

Когда в начале 1960-х годов в США началась деинституционализация, бытовало мнение, что некоторых тяжелобольных психиатрических пациентов можно будет «вернуть» в общество, однако многие из них по-прежнему будут нуждаться в длительной госпитализации. К началу 1980-х годов это мнение неуклонно разрушалось, а в некоторых штатах (например, в Калифорнии, Вермонте) всерьёз заговорили о полном закрытии государственных больниц. Спустя два десятилетия мы вернулись к тому, с чего начали, и большинство специалистов по психическим заболеваниям, работающих с тяжелобольными пациентами, считают, что необходимость в государственных больницах или их эквивалентах для некоторых пациентов существует и будет сохраняться.

Пациенты, чьи симптомы наиболее тяжелы и/или чьё поведение мешает им находиться в обществе, по-прежнему нуждаются в государственных больницах. К ним относятся от 10 до 20 % тяжелобольных, которые минимально или совсем не реагируют на лечение антипсихотическими препаратами, а также те, кто склонен к агрессии или насилию, ведёт себя неадекватно, например устраивает пожары или обнажается на публике, те, кто настолько беспомощен и/или зависим, что нуждается в защите, которую может дать медицинское учреждение. Было бы хорошо, если бы таких пациентов не было, но они есть и будут существовать дальше, пока мы не узнаем причины появления шизофрении и аналогичных тяжёлых психических расстройств. Из-за закрытия больниц и решений судов, согласно которым пациенты должны жить в обществе как «наименее ограничивающей среде», в настоящее время в социум возвращается множество больных, которые не должны там находиться.

Насколько велика эта группа пациентов? Ответ во многом зависит от качества доступных амбулаторных психиатрических и реабилитационных услуг. Округа или штаты с хорошими программами могут успешно поддерживать в обществе практически всех больных шизофренией, исключая 5–10 %. Однако, как бы хорошо ни была выстроена система, всегда наступает момент, когда приходится задавать трудные вопросы. Действительно ли этому пациенту лучше жить в обществе, чем оставаться надолго в изолированной атмосфере больницы? Действительно ли качество его жизни будет лучше? Действительно ли общество является «наименее ограничивающей средой» для этого человека?