Торопясь вернуть всех в социум, мы избегаем задавать такие вопросы, и многие пациенты с шизофренией попадают в дома престарелых, пансионаты и общественные приюты, которые хуже, чем больничная палата, из которой они вышли. За восемь лет работы в Вашингтоне, округ Колумбия, где я занимался размещением пациентов из больницы Святой Елизаветы, я подсчитал, что по крайней мере четверть из них оказались в условиях, которые были более плохими по качеству жизни, чем в больнице. И такие пациенты часто говорили мне, что с радостью вернулись бы в стационар, если бы у них была такая возможность.

Поэтому мы должны признать необходимость создания некоторого количества коек в психиатрических стационарах для длительного содержания тяжелобольных пациентов. Это поможет возродить концепцию «убежища» в том смысле, в котором она и задумывалась изначально, – чтобы люди, которые не могут защитить себя сами, чувствовали себя в безопасности. Мы же не ожидаем, что каждый, кто заболевает паралитическим полиомиелитом, обязательно сможет снова ходить, поэтому и не помещаем таких людей в пансионаты по месту жительства, если они явно не в состоянии позаботиться о себе. Мы обеспечиваем пациентов с другими тяжёлыми заболеваниями мозга, такими как рассеянный склероз и болезнь Альцгеймера, местами в государственных стационарах, так почему бы не сделать то же самое в отношении людей, страдающих шизофренией?

Амбулаторные услуги

Золотым стандартом в оказании психиатрических амбулаторных услуг для людей с шизофренией и другими тяжёлыми психическими заболеваниями является модель ассертивного внебольничного лечения (англ. assertive community treatment). Она основана на программе, разработанной в 1972 году в Мэдисоне, штат Висконсин. Модель ассертивного внебольничного лечения подразумевает, что команды, включающие примерно 8–10 специалистов и парапрофессионалов в области психических заболеваний, берут на себя полную ответственность за 100–150 пациентов. Один из членов команды круглосуточно отвечает за их клинические, жилищные и реабилитационные потребности. Общение между командой специалистов и психически больными происходит не в больничных кабинетах, а дома, на работе или в других местах, также от пациентов не требуется приходить в клинику за лекарствами, потому что их доставляют на дом. Помощь носит ассертивный характер, поскольку члены команды активно ищут таких пациентов для амбулаторного наблюдения.

Модель доказала свою клиническую эффективность и экономическую целесообразность. Рандомизированные испытания, проведённые в Великобритании, Австралии и США, показали, что люди, проходящие лечение в рамках этой модели, гораздо реже попадают в больницы. Кроме того, они и их семьи очень довольны уходом. Основная причина успеха этой модели – непрерывность: одни и те же члены команды специалистов наблюдают одних и тех же пациентов, где бы они ни находились, на протяжении многих лет. Так, если человек попадает в больницу или тюрьму, член команды посещает его там и консультируется с тем, кто отвечает за его лечение. Члены команды также знакомятся с семьями пациентов. Важно отметить, что, если один из специалистов выходит на пенсию или уходит по другой причине, другие члены команды, которые знают данного конкретного пациента, продолжают вести лечение. Таким образом, команды обеспечивают не только непрерывность ухода, но и непрерывный контакт больного с одним и тем же кругом знакомых ему специалистов, что является залогом эффективности лечения.

Команды могут также специализироваться на решении конкретных проблем. Например, несколько групп в крупных городах занимаются исключительно людьми с серьёзными психическими заболеваниями, которые также имеют проблемы со злоупотреблением психоактивными веществами. Другой тип команд, доказавший свою полезность, занимается больными, которые были привлечены к уголовной ответственности. Такие команды включают в себя сотрудников исправительных учреждений в качестве дополнительных членов. Одна из первых подобных команд была создана в округе Монро (Рочестер), штат Нью-Йорк. Её работа способствовала значительному сокращению числа повторных арестов, дней пребывания в тюрьме и госпитализаций среди участников и получила в 1989 году Золотую награду за инновации от Американской психиатрической ассоциации. Ещё одна успешная команда работает в округе Кинг (Сиэтл), штат Вашингтон. В отчёте за 2012 год, в котором были отражены результаты первого года работы, указано, что на 45 % сократилось количество тюремных заключений, на 38 % – количество дней пребывания в тюрьме и на 38 % – количество психиатрических госпитализаций. Подобные программы явно экономически эффективны.

Существует ещё одна эффективная амбулаторная психиатрическая программа для людей с серьёзными психическими заболеваниями, которых обвиняли в совершении уголовных преступлений, – Совет по надзору за психиатрической безопасностью (англ. Psychiatric Security Review Board). Такие советы имеют законные полномочия определять, когда психически больные люди с уголовными обвинениями могут быть освобождены, какими должны быть условия их жизни в обществе, а также есть ли необходимость их возвращения в больницу. Первый совет был создан в 1977 году в Орегоне и был признан очень успешным. В 1985 году подобный совет появился в Коннектикуте, и исследования, проводившиеся до 2015 года, подтвердили его эффективность – повторные аресты людей, которые ввиду тяжёлых психических заболеваний получали уход благодаря программе, значительно снизились и продолжили оставаться на очень низком уровне.

Важнейшее условие всех амбулаторных программ для людей с шизофренией – приём лекарств – должно строго соблюдаться. Как отмечалось в главе 1, примерно половина людей с шизофренией страдает анозогнозией. И хотя существует множество вариантов, которые помогают людям принимать препараты регулярно (см. главу 7), больных с анозогнозией часто необходимо обязывать принимать лекарства на законодательном уровне, сделав регулярный приём обязательным условием для их жизни в обществе. Как описано в главе 10 в разделе «Ассистированное лечение», использование амбулаторной поддержки, обычно называемой ассистированным амбулаторным лечением, становится всё более распространённым. Оно доступно во всех штатах, кроме Массачусетса, Коннектикута, Мэриленда и Теннесси. Примерами особенно хороших программ ассистированного амбулаторного лечения являются существующие в таких округах, как Эссекс (штат Нью-Джерси), Батлер и Саммит (штат Огайо), Семинол (штат Флорида), Бексар (штат Техас) и Невада (штат Калифорния). Оценённые очень высоко, эти программы предлагают качественные услуги, подчёркивают важность соблюдения режима приёма лекарств и приглашают к участию специалистов, которые уделяют время установлению контакта с участниками, максимально вовлекают пациента в принятие решений о его лечении и поздравляют их с успехами.

Помимо модели ассертивного внебольничного лечения, в хороших амбулаторных службах для людей с шизофренией должны работать специализированные команды для решения проблем двух групп психически больных людей – тех, кого обвинили в преступлениях, и тех, кто живёт на улице. Команды кризисного вмешательства (англ. Crisis Intervention Teams), состоящие из специально обученных полицейских, первоначально были созданы в Мемфисе, а после получили широкое распространение по всей стране. Их целью является предотвращение арестов психически больных людей, чтобы они могли получить соответствующее лечение. Суды по вопросам психического здоровья (англ. mental health courts), впервые созданные