в округе Бровард, штат Флорида, в 1997 году, также оказались очень эффективными: вместо заключения в тюрьму психически больные люди стали направляться на психиатрическое лечение. В настоящее время в Соединённых Штатах насчитывается более четырехсот таких судов. Конечно, их существование, а также распространённость команд кризисного вмешательства можно рассматривать и как неудачу системы стационарного и амбулаторного психического здоровья. Потому что, если бы все люди с серьёзными психическими заболеваниями получали надлежащую помощь, необходимость в этих программах была бы минимальной.

Есть ещё несколько особенно интересных программ амбулаторного лечения шизофрении в Соединённых Штатах. Одна из них работает в городе Акрон, который находится в округе Саммит, что на северо-востоке штата Огайо, а также на факультете психиатрии Медицинского университета Северо-Восточного Огайо. В округе Саммит действует программа вспомогательного амбулаторного лечения для лиц с психотическими расстройствами, которая переросла в так называемый Суд нового дня (англ. New Day Court). Используя модель, характерную для судов по психическим заболеваниям, судья активно взаимодействует с психически больными лицами, на которых наложено постановление гражданского суда, в рамках регулярных встреч, посвящённых их лечению и успешному функционированию в обществе. Кафедра психиатрии в Медицинском университете Северо-Восточного Огайо функционирует как образовательный и консультативный ресурс для специалистов в области психического здоровья. В частности, при университете был создан Центр передовой практики лечения шизофрении (англ. Best Practices in Schizophrenia Treatment), который продвигает использование клозапина, инъекционных антипсихотиков длительного действия, обучение родственников, когнитивную коррекцию и когнитивно-поведенческую терапию в лечении психоза. В 2018 году на факультете также была открыта первая в стране программа теленаставничества, ориентированная на улучшение лечения шизофрении. Местные врачи могут подключиться к еженедельным видеоконференциям, чтобы получить необходимую информацию и консультации по конкретным историям болезни. Такое необычное сочетание услуг по лечению шизофрении – результат исключительной самоотверженности местных специалистов в области психического здоровья, поддержки местных судей и финансовой помощи местного фонда Peg’s Foundation.

Ещё одна заслуживающая внимания амбулаторная программа для людей с серьёзными психическими заболеваниями, включая шизофрению, действует в округе Пима на юге Аризоны и охватывает около миллиона человек. Здесь создано множество инновационных программ, призванных свести к минимуму число психически больных людей, попадающих в систему уголовного правосудия, а результат достигается благодаря тесному сотрудничеству между администрацией округа, местными правоохранительными органами, региональным управлением по вопросам поведенческого здоровья (англ. Cenpatico Integrated Care) и многочисленными организациями, оказывающими психиатрическую помощь. Общественная система психического здоровья включает в себя широкое использование ассистированного амбулаторного лечения, действующие суды по психическим заболеваниям и обширную подготовку полицейских по работе с людьми с психическими заболеваниями. Кроме того, в офисе шерифа округа Пима и в полицейском департаменте Тусона созданы специализированные группы по вопросам психического здоровья. Их работу поддерживает мощная система, которая включает круглосуточную горячую линию, более десятка мобильных кризисных бригад и Центр кризисного реагирования.

Группа по вопросам психического здоровья состоит из 10–12 специально отобранных офицеров полиции, и единственной их задачей является реагирование на полицейские вызовы, в которые вовлечены граждане с психическими заболеваниями. Важно, что у многих из них есть родственники с серьёзными психическими заболеваниями. Члены группы носят гражданскую одежду и ездят на автомобилях без опознавательных знаков, чтобы свести к минимуму предубеждения, связанные с подобными вызовами. Подключение этой группы к работе позволило значительно сократить применение силы при вручении ордеров и транспортировке пациентов. Поскольку на все крупные вызовы выезжают одни и те же члены команды, они знакомы с пациентами из группы риска, которые часто сталкиваются с правоохранительными органами, а также изучают возможности для улучшения доступа таких пациентов к психиатрическим услугам. Совсем недавно были созданы новые команды, в которых работают офицер полиции и мобильный кризисный врач.

Центр кризисного реагирования был построен на средства округа, чтобы сократить число людей с психическими заболеваниями в тюрьмах и отделениях неотложной помощи. Расположенный на территории южного кампуса Медицинского центра Университета Баннера и управляемый компанией Connections Health Solutions, центр кризисного реагирования ежегодно обслуживает 12 000 взрослых и 2400 подростков. Клиницисты проводят психиатрические консультации и помогают группе по вопросам психического здоровья круглосуточно и без выходных. Кроме того, центр занимается триажем больных по показаниям к психиатрической помощи, оказывает неотложную помощь и обеспечивает наблюдение вплоть до 23 часов. Также он расположен рядом с судом по гражданским делам, отделением неотложной помощи больницы и психиатрическим стационаром. Бо́льшую часть задержанных, которые связаны с психическими заболеваниями, полицейские доставляют именно в Центр кризисного реагирования, среднее время для этого составляет 10 минут или меньше. А вот одной из самых сильных сторон программы округа Пима является широкомасштабный сбор и обмен данными – клиническими данными, данными о расходах и другими – на всех этапах работы. Успех программы – результат выдающегося руководства в сфере психического здоровья, уголовного правосудия, а также поддержки со стороны Фонда Макартуров.

Специальные амбулаторные программы помощи бездомным, страдающим шизофренией и другими серьёзными психическими расстройствами, стали разрабатываться во многих городах с 1980-х годов. Например, программа ЛЭМП (англ. LAMP) в Лос-Анджелесе с 1985 года предоставляет психиатрические, медицинские, жилищные и другие услуги психически больным бездомным людям. Нью-Йорк на протяжении многих лет опробовал множество программ, последняя из которых – служба психического здоровья, в которой работают начинающие специалисты в области психического здоровья и стажёры Хантерского колледжа. Другой пример – Центр помощи бездомным Сульцбахера (англ. I.M. Sulzbacher Center) в Джексонвилле, который уже почти два десятилетия работает с психически больными людьми, которые живут на улице и бродяжничают. Усилия, которые прикладывают работники центра, заслуживают внимания и особенно полезны для обучения студентов. Однако, к сожалению, такие программы не смогли существенно сократить число бездомных с тяжёлыми психическими заболеваниями – большинство из них страдают анозогнозией и никогда не согласятся добровольно принимать лекарства от заболевания, которое, по их мнению, у них отсутствует. А использовать существующие законы о принудительном лечении в большинстве социальных программ не принято.

Реабилитация

Как модели ассертивного лечения по месту жительства являются золотым стандартом амбулаторных услуг для людей с шизофренией, так и дома́, организованные в формате клубов, являются золотым стандартом реабилитационных услуг. Первым был «Фаунтин хаус» (англ. Fountain House), основанный в 1948 году в Нью-Йорке пациентами, которые были выписаны из государственной больницы. Клубный дом – это общественное учреждение, работающее семь дней в неделю, в котором участники собираются для социальных и образовательных мероприятий. Лекарства обычно не выдаются, но участников настоятельно просят принимать их по назначению. Поскольку все, посещающие клуб, психически больны, в его стенах нет места для предубеждений и негативной реакции. Также профессиональная реабилитация является важной составляющей работы дома: все участники объединены в рабочие