Существуют и другие причины, характерные для шизофрении. Злоупотребление психоактивными веществами помогает поддерживать контакты с другими людьми и даёт больным, которые часто находятся в социальной изоляции и испытывают скуку, постоянное занятие. Помимо этого, есть свидетельства того, что некоторые люди с шизофренией таким образом занимаются своеобразным самолечением, снижая с помощью алкоголя и наркотиков тревожность, депрессивность и заряжая себя энергией. В одном из исследований было отмечено, что алкоголь уменьшает депрессию и улучшает сон у людей с шизофренией, но при этом усиливает слуховые галлюцинации и параноидальный бред. Также вероятно, что существует генетическая связь между предрасположенностью к шизофрении и предрасположенностью к алкоголизму, поскольку последние исследования показывают некоторое совпадение предрасполагающих генов.

Последствия злоупотребления алкоголем и наркотиками для людей с шизофренией такие же, что и для всех остальных – разрушение семейных и межличностных отношений, потеря работы, жилья, долги, проблемы со здоровьем, аресты и тюремное заключение. Кроме того, у лиц с шизофренией, злоупотребляющих психоактивными веществами, отмечается гораздо больше симптомов заболевания, они чаще испытывают приступы агрессии, чаще обращаются в службу неотложной психиатрической помощи, хуже соблюдают режим приёма антипсихотических препаратов и имеют гораздо более высокий процент рецидивов по сравнению с лицами, не злоупотребляющими наркотиками (см. главу 11). Многие становятся бездомными.

Лечение больных шизофренией, у которых есть подобные зависимости, проходит гораздо хуже. Многие из них мечутся туда-сюда между учреждениями лечения психических заболеваний и учреждениями лечения наркомании и чувствуют себя где-то посередине, никому не нужными. Возможно, больным с алкогольной зависимостью стоит назначить клозапин, поскольку предварительные исследования показали, что он может уменьшить употребление спиртных напитков.

Наиболее эффективными программами лечения людей с шизофренией, которые имеют проблемы с употреблением наркотиков, считаются программы комплексного лечения, в которых одна команда специалистов в области психического здоровья уделяет внимание лечению сразу двух заболеваний. Эффективность такого метода продемонстрировал доктор Роберт Дрейк* и его коллеги из Дартмутского психиатрического исследовательского центра в Нью-Гэмпшире. В 2015 году они опубликовали данные, свидетельствующие о сравнительно хороших результатах лечения большинства пациентов вне зависимости от того, где они проживали – в городе или в сельской местности (см. «Рекомендуем прочитать»). Однако также было подчёркнуто, что незначительная часть пациентов не реагирует на лечение и продолжает злоупотреблять психоактивными веществами.

В этом направлении были опробованы различные подходы. Двенадцатишаговый метод самопомощи, применяемый Анонимными Алкоголиками (АА) и Анонимными Наркоманами (АН), эффективен для небольшого числа людей с шизофренией, хотя некоторым помогает модифицированная шестишаговая программа. Недостаток этих методов в том, что они призывают к полному отказу от всех наркотиков, в том числе и от некоторых антипсихотических препаратов. Помимо этого, больные шизофренией также не очень хорошо себя чувствуют в конфронтационных группах, продвигаемых некоторыми отделениями АА и АН. Для пациентов с двойным диагнозом малоэффективна индивидуальная психотерапия, а низкую результативность когнитивно-поведенческой терапии показало большое исследование, проведённое в Великобритании. Гораздо больший успех имеют программы лечения, частью которых являются изменения жилищных условий больных и/или профессиональная занятость.

В некоторых случаях людям с шизофренией, злоупотребляющим алкоголем и наркотиками, требуется принудительный контроль. Это особенно актуально для тех пациентов, которые становятся агрессивными или попадают в неприятности после употребления. Анализ мочи поможет выявить в организме наркотики, а специально разработанные пластыри, меняющие цвет, – алкоголь. Также может оказаться полезен анализ волос, поскольку позволяет выявить употребление амфетаминов, барбитуратов, кокаина и героина (но не марихуаны) в течение трёх месяцев после употребления. Алкоголизм иногда можно контролировать с помощью ежедневного приёма дисульфирама («Антабьюз»), который заставляет человека чувствовать физическое недомогание, если в течение последующих 24 часов он употребит спиртные напитки. Дисульфирам можно принимать людям с шизофренией, но он имеет тенденцию снижать уровень антипсихотиков в крови. В таком случае может потребоваться более высокая доза антипсихотика.

Родственникам людей с шизофренией, которые злоупотребляют алкоголем или наркотиками, необходимо понимать, что эта проблема встречается часто, поэтому нужно научиться распознавать признаки зависимости. Полезным будет присмотреться, не пропадают ли из дома крупные суммы денег. Нужно обязательно донести до больного, какой вред наносит зависимость его организму, как важно ограничивать приём алкоголя или наркотиков, а также в обязательном порядке пройти курс лечения – всё это части комплексного плана, который поможет облегчить состояние больного. Иначе зависимость обязательно приведёт к проблемам с законом, и тогда лечиться всё равно придётся – принудительно, по судебному постановлению.

Следует ли вообще разрешать больному шизофренией выпивать? Многие врачи говорят нет. Я соглашусь в том случае, если в анамнезе у человека агрессивное поведение или наблюдается усиление симптомов психической болезни на фоне употребления спиртных напитков. Однако если таких факторов нет и человек не склонен к злоупотреблению, я не могу найти причину, по которой он не мог бы пойти в бар с друзьями, чтобы выпить там бокал пива. Для многих людей это приятная часть жизни, и было бы жестоко лишать больных, которые и без того страдают от шизофрении, таких маленьких радостей. В то же время я говорю пациентам и их семьям, чтобы они установили чёткие ограничения на приём спиртных напитков (например, две банки пива, два бокала вина или одна унция алкоголя в день) и были постоянно настороже, чтобы не пропустить признаков злоупотребления.

В том же, что касается наркотиков, ответ может быть только одним: НЕТ. У многих пациентов даже марихуана может вызвать непредсказуемый всплеск психотических симптомов, на восстановление после которого может уйти несколько дней. Один молодой человек, которого я лечил, хорошо реагировал на приём лекарств и благодаря этому практически не проявлял симптомов шизофрении, пока не попробовал марихуану. Наркотик вызвал острый психоз, который продолжался несколько дней. Конечно, не каждый человек с шизофренией отреагирует так резко, но предсказать это невозможно. Некоторые исследователи даже утверждают, что существует небольшая группа людей с шизофренией, у которых марихуана улучшает проявление симптомов. Более сильные наркотики, особенно фенциклидин («ангельская пыль») и амфетамины («спиды»), подобны яду для любого больного шизофренией. Семья должна всячески препятствовать их употреблению, а если есть подозрения, что близкий человек находится в состоянии наркотического опьянения, даже не пускать его в дом. Этого правила следует придерживаться неукоснительно, особенно если человек склонен к агрессивному поведению, потому что под воздействием наркотиков больные шизофренией способны на убийство. Драконовские меры, связанные с запретом на употребление наркотиков, вполне законны. Как и требование близких регулярно сдавать анализ мочи или волос в качестве условия проживания дома.

Секс, беременность и СПИД

Секс играет большую роль в жизни мужчин и женщин, и