исследований говорится, что женщины, которые лучше понимали свою болезнь, были лучшими матерями, чем те, у кого такого понимания не было. Чтобы помочь в решении этических вопросов, связанных с контрацепцией женщин с шизофренией, Маккалоу** и другие специалисты из Центра этики, медицины и общественных проблем при Медицинском колледже Бэйлора предложили некоторые рекомендации (см. «Рекомендуем прочитать»).

После зачатия ребёнка будущие родители и их семьи часто оказываются между молотом и наковальней. Следует рассмотреть возможность проведения аборта и усыновления, а ответственное решение должно включать консультацию с психиатром, семейным врачом, адвокатом, религиозным наставником и социальным работником. Ковердейл*** и соавторы написали руководство по принятию таких решений (см. «Рекомендуем прочитать»). Часто в результате таких консультаций достигается консенсус и определяется наилучший план действий, пациент и его семья чувствуют себя гораздо легче, чем если бы принимали решение в своём тесном кругу. В прошлом таких детей обычно отдавали на усыновление, и многие семьи не знали, что один или оба родителя больны шизофренией.

Известно, что женщины, страдающие шизофренией, реже обращаются за дородовым наблюдением или следуют рекомендациям врачей в этот период. Но мнения исследователей разошлись: одни утверждают, что у таких больных наблюдается большее количество осложнений при беременности и родах, в то время как другие пришли к выводу, что это не так. В исследовании, проведённом в Дании, сообщалось, что у женщин с шизофренией чаще, чем ожидалось, случаются преждевременные роды и рождаются дети с низким весом. Особую тревогу вызывает предварительный отчёт из Австралии, согласно которому у таких больных рождается больше детей с задержкой психического развития и больше детей, которые умирают в возрасте до одного года.

Основная дилемма, которая мучает женщин с шизофренией при беременности, – принимать ли антипсихотические препараты. Самый лучший совет, который можно дать любой беременной женщине, – не принимать никаких лекарственных средств, но для больных шизофренией это невозможно. При этом антипсихотические препараты использовались тысячами беременных женщин и кажутся безопасными по сравнению со многими другими лекарствами, используемыми в медицине. Однако последние исследования показали, что эти препараты иногда вызывают пороки развития или врождённые аномалии у растущего плода, поэтому их нельзя считать абсолютно безвредными. Наиболее критическим периодом, по-видимому, являются первые три месяца беременности, так что принимать антипсихотики следует только в случае крайней необходимости.

Что касается кормления грудью, то приём антипсихотических препаратов стоит прекратить, поскольку они в небольшом количестве попадают в грудное молоко, а так как печень и почки ребёнка ещё не сформировались полностью, то могут накапливаться в организме. Учитывая, что существует хорошая альтернатива в виде искусственного вскармливания, отказ от антипсихотических препаратов выглядит ненужным риском.

Ещё одной серьёзной угрозой для здоровья людей с шизофренией является СПИД. Результаты обследований пациентов, поступающих в государственные психиатрические больницы, на ВИЧ-позитивный статус варьируются от 1,6 % в Техасе до 5,5 % в Нью-Йорке, но эти обследования включают людей со всеми диагнозами. Единственное проведённое на сегодняшний день исследование среди пациентов, поступивших в психиатрические больницы именно с шизофренией, показало, что в Университетской больнице Нью-Йорка количество положительных тестов на ВИЧ составило 3,4 %. Как и ожидалось, во всех подобных работах подчёркивается, что злоупотребление психоактивными веществами значительно повышает вероятность заразиться ВИЧ. А благодаря исследованию, проведённому среди бездомных, больных тяжёлыми формами психических расстройств и злоупотребляющих наркотиками и алкоголем, обнаружилось, что 6,2 % были ВИЧ-положительными.

ЛЕКАРСТВА И БЕРЕМЕННОСТЬ

Учитывая всё, что известно на данный момент, больным шизофренией беременным женщинам следует придерживаться следующего плана:

1. Прекратить приём антипсихотических препаратов на первые три месяца беременности, если это возможно без риска серьёзного рецидива.

2. Прекратить приём антипсихотиков на как можно долгий период беременности после первых трёх месяцев, если только симптомы не начнут повторяться.

3. Если необходимо возобновить приём антипсихотика, нужно использовать тот, на который организм хорошо реагировал раньше. Пока нет достаточных данных, чтобы утверждать, что один тип антипсихотических препаратов более опасен, чем другой, при беременности.

4. Однако есть данные, позволяющие предположить, что литий, карбамазепин («Тегретол»), вальпроевую кислоту («Депакан») и дивалпроекс натрия («Депакот»), которые иногда используются в качестве вспомогательных препаратов при шизофрении, следует избегать во время беременности.

5. Не стоит геройствовать, избегая лекарств любой ценой. Если лекарства нужны, надо их использовать. Беременность при остром психозе сопряжена с определёнными рисками как для женщины, так и для плода.

6. Необходимо подробно обсудить вопрос о приёме лекарств как можно раньше до беременности. Следует убедиться, что родственники женщины и все заинтересованные лица понимают, к чему приведёт тот или иной вариант. Если принято решение прекратить приём лекарств, стоит составить договор, в котором будет указано, что женщина возобновит приём, если врач сочтёт это целесообразным. Это необходимо сделать обязательно, чтобы, если женщина при обострении психоза передумает принимать препараты, её можно было лечить принудительно.

Исследования показывают, что люди, страдающие шизофренией, очень плохо разбираются в том, что такое СПИД, чем он опасен и как распространяется. По данным одного исследования, 36 % женщин с шизофренией сказали, что СПИДом можно заразиться при рукопожатии, 58 % – что можно заразиться, пользуясь вместе с ВИЧ-инфицированным одним и тем же сиденьем унитаза, а 53 % не знали, что презервативы помогают предотвратить СПИД. В одной работе 1993 года, посвящённой использованию презервативов в течение шести месяцев среди людей с шизофренией, говорится, что презервативы постоянно использовали только двое из восьми человек, имевших одного сексуального партнёра, и один из пятнадцати человек, имевших несколько сексуальных партнёров. С помощью другого исследования было выявлено, что одна треть психически тяжелобольных людей лечилась от заболеваний, передающихся половым путём, что является одним из основных факторов риска передачи ВИЧ.

Что могут сделать пациенты и семьи для решения проблем, связанных с риском заболеть СПИДом? Открыто обсуждать эту тему, рассказывать о важности использования презервативов – это первостепенные задачи. Образовательные программы по СПИДу для пациентов с серьёзными психическими заболеваниями разработали доктор Роберт М. Гойсман и его коллеги из Массачусетского центра психического здоровья и доктор Джеффри А. Келли и его коллеги из Медицинского колледжа Висконсина.

Виктимизация

Люди, страдающие шизофренией, часто становятся жертвами жестокого обращения и преступлений, хотя о таких случаях сообщается крайне редко. У многих больных нарушены мыслительные процессы и наблюдается спутанность сознания, из-за чего им трудно следить за деньгами или личными вещами. Это также приводит к тому, что они попадают в опасные ситуации, поскольку не могут правильно оценить ситуацию. Особенно это касается тех людей, которые, помимо болезни, страдают от алкогольной или наркотической зависимости. Как показало исследование, проведённое в штате Коннектикут, «социальная изоляция и когнитивные нарушения, приводящие к плохому пониманию того, кому