ПРИЧИНЫ НЕСОБЛЮДЕНИЯ РЕЖИМА ПРИЁМА ЛЕКАРСТВ

1. Анозогнозия: человек не знает о болезни (биологическая причина).

2. Отрицание: человек знает о болезни, но хочет не болеть (психическая причина).

3. Побочные эффекты лекарств.

4. Плохие отношения между врачом и пациентом.

5. Бредовые убеждения относительно лекарств (например, что они вредны).

6. Когнитивные нарушения, спутанность сознания, дезорганизация.

7. Страх стать зависимым от лекарств или наркозависимым, угроза мужественности.

8. Потеря чувства значимости.

Анозогнозию следует отличать от второй причины – отрицания, при котором человек знает, что он болен, но не хочет ничего с этим делать, потому что тогда он как будто здоров. Приём лекарств – это ежедневное напоминание о болезни, поэтому отказ можно воспринимать как попытку отрицать существование болезни. Отрицание часто бывает эффективным, но на время, пока симптомы болезни не повторяются. Анозогнозия имеет биологическое происхождение, а отрицание – психическое. Примером может служить тяжело психически больная женщина.

Я не хотела верить в то, что больна, и поддалась ложной логике. Вместо того чтобы думать: «Я больна, поэтому мне нужны лекарства», я думала: «Я принимаю лекарства, поэтому я больна, и, если я перестану это делать, то выздоровею».

Ещё одно превосходное описание отрицания было сделано Майком Эрли, психически больным сыном блогера Пита Эрли. Оно было опубликованное 12 марта 2010 года и перепощено 24 августа 2016 года.

Я находился во власти сильного отрицания, и даже когда мне предъявляли доказательства моего безумия, разум находил способ выкрутиться из обстоятельств и каким-то образом сформировать тупое рассуждение, которое позволяло сохранить мою гордость в целости и сохранности. Всегда на два шага опережая правду, мой мозг уносил меня туда, где я не был виноват, где все остальные сговорились против меня. Я был кем-то вроде пророка или особого медиума, у которого были виде́ния, а не галлюцинации, и я был кем-то значимым, а не жертвой.

Очень трудно примириться с пониманием, что ты больше не ты. Человек склонен испытывать глубокий стыд, когда понимает, что больше не соответствует представлениям общества о здравомыслии. Это заставляет сомневаться в собственных инстинктах и пересматривать свои поступки и решения. Когда пелена уверенности внезапно сходит, человек превращается в руины и пытается собрать по кусочкам то, что осталось от его самооценки.

Третьей причиной несоблюдения режима приёма лекарств среди людей с шизофренией являются побочные эффекты препаратов. Как сказала Эссо Лите, страдающая шизофренией:

К сожалению, побочные эффекты антипсихотических препаратов часто могут быть более инвалидизирующими, чем сами заболевания, и я испытывала побочные эффекты даже от таблеток, которые принимала для борьбы с побочными эффектами антипсихотических препаратов. С появлением антипсихотиков второго поколения, у которых меньше побочных экстрапирамидных синдромов, появилась надежда, что станет легче соблюдать режим приёма лекарств. К сожалению, последние исследования показали, что это не так, и дела у принимающих антипсихотики второго поколения обстоят не лучше, чем у тех, кто принимает препараты первого поколения.

Исследования показали, что многие психиатры не настолько клинически проницательны, чтобы диагностировать побочные эффекты. Например, главным результатом одного исследования среди психиатров стал «высокий уровень неспособности распознать все основные экстрапирамидные синдромы». В другом сообщалось, что «в 24 % случаев побочных эффектов и 20 % случаев симптомов психиатры неверно оценивали степень причинения беспокойства пациентам». Среди наиболее тревожащих побочных эффектов антипсихотических препаратов – акатизи́я (постоянное внутреннее побуждение к движению, патологическая неусидчивость), акинези́я (невозможность произвольных движений) и сексуальная дисфункция. В одном из первых исследований, посвящённых отказу пациентов с шизофренией от приёма лекарств, было обнаружено, что «нежелание принимать антипсихотические препараты значительно связано с экстрапирамидными симптомами – в первую очередь с едва заметной акатизией». Автор отметил, что акатизия может меняться с течением времени: «…в первое посещение кажется, что пациент принимает оптимальную дозу подходящего препарата, а через две недели во время следующего посещения у него наблюдается акатизия или другие экстрапирамидные симптомы при приёме той же дозы фенотиазинов». В качестве решения проблемы предлагается выдавать пациенту дополнительный запас противопаркинсонических препаратов, чтобы он принимал их по мере необходимости. Клиницистам особенно трудно обнаружить акинезию, поскольку она является в первую очередь субъективным переживанием и может быть спутана с депрессией.

Другой причиной несоблюдения режима приёма лекарств у людей с шизофренией являются плохие отношения между врачом и пациентом. Подбор оптимального антипсихотического препарата и его правильной дозы для каждого конкретного пациента должен быть совместным решением. Доктор Рональд Даймонд в своей статье на эту тему говорит, что «по-прежнему важно прислушиваться к тому, что говорят пациенты, и серьёзно относиться к их опыту приёма лекарств». Бетти Бласка рассказала о том же с позиции пациента: «Многие из описанных ранее ошибок [психиатров] сводятся к одному: отказу видеть в пациенте человека, который тоже что-то понимает о своей болезни, а он порой понимает очень хорошо. Человек, страдающий шизофренией, авторитетен в отношении своей шизофрении».

Вместо этого нормой отношений между врачом и пациентом в американской психиатрии являются жалобы типа: «У меня такой-то побочный эффект, но мой врач не слушает и не воспринимает мои слова всерьёз». Одна из причин такой проблемы в отношениях заключается в том, что многие психиатры, работающие в американском государственном секторе, обучались в других странах, где врач считается авторитетом, и пациенты не должны подвергать сомнению его/её советы или суждения. Другая причина заключается в том, что во многих общественных программах психического здоровья нормой является то, что психиатр проводит с пациентом 15 минут за раз каждые два-три месяца для проверки хода лечения. Такие временны́е рамки исключают обсуждение любых побочных эффектов, кроме самых серьёзных.

Другие пациенты отказываются принимать лекарства из-за своих бредовых идей, которые могут быть как грандиозными (человек убеждён, что он всемогущ и поэтому не нуждается в лекарствах), так и параноидальными (человек считает, что другие используют лекарство, чтобы отравить его). Некоторые не принимают лекарства из-за рассеянности, неорганизованности или других когнитивных нарушений. Кто-то опасается стать зависимыми от препаратов или пристраститься к ним. Последнее чаще встречается у мужчин, которые могут также считать, что приём лекарств может нанести ущерб их мужественности.

Наконец, некоторые люди с шизофренией перестают принимать лекарства, потому что они избавляют их от бреда и заставляют чувствовать себя менее значимыми. Это особенно верно для больных с параноидальной шизофренией, которые, переживая бред, часто считают себя объектом внимания со стороны правительства и других важных персон. Ричард Маклин в книге «Выздоровел, но не вылечился»[26] описывает это