Одна из возможных проблем заключается в том, что такие указания могут быть подписаны людьми, которые в этот момент не понимают, что болеют. В штатах, где подобные «договоры» должны быть заверены психиатром, заверение могут проводить те из них, кто категорически против ассистированного лечения при любых обстоятельствах. В таких случаях эти «договоры» станут препятствием для необходимого лечения, а не формой помощи. Такое уже случилось несколько раз в Онтарио (Канада).

2. Ассертивное ведение пациента. Кураторы активно разыскивают пациентов, которые не приходят на приём к врачу. Самый известный пример такого подхода – программа ассертивного внебольничного лечения (англ. Program of Assertive Community Treatment). Многочисленные исследования показали, что подобные программы помогают сократить количество дней повторной госпитализации. В рамках исследования, проведённого в Балтиморе среди бездомных людей с тяжёлыми психическими расстройствами, 77 человек проходили лечение по программе ассертивного внебольничного лечения, а 75 других были направлены на традиционное амбулаторное лечение. В течение следующего года первые провели меньшее количество дней в больнице (35 против 67), меньше дней жили на улице (10 против 24) и меньше дней находились в тюрьме (9 против 19). Кроме того, участники программы стали тщательнее следить за приёмом лекарств (как периодически, так и в целом) – с 29 % в начале исследования до 55 % через год. Однако «примерно одна треть испытуемых не соблюдала режим в любой момент времени». Таким образом, ассертивное ведение пациентов может оказаться эффективным методом ассистированного лечения для некоторых пациентов, но не для всех.

3. Представитель получателя пособия. Для оказания помощи в управлении денежными средствами чек, который пациент получает по инвалидности, может быть направлен его семье, куратору или психиатрической клинике, которые имеют право выступать представителями получателя пособия. Исследования показали, что помощь доверенного лица сокращает количество дней госпитализации, дней, проведённых на улице, и способствует активной борьбе с зависимостью от психоактивных веществ. Однако пока неизвестно, насколько это отражается на соблюдении режима приёма лекарств, поскольку исследования на эту тему не проводились. При этом можно предположить, что данное влияние сработает, потому что, если поставить перед пациентом условие, при котором он получит чек только после инъекции антипсихотика длительного действия, вряд ли он откажется. Известна ситуация, когда апелляционный суд США постановил, что мужчина с эпилепсией и пограничной умственной отсталостью не имеет права на получение пособия, пока не продемонстрирует соблюдение режима приёма противоэпилептических препаратов.

4. Условная выписка из больницы. Пациенты, которые были помещены в больницу на основании судебного постановления, могут быть освобождены, если неукоснительно соблюдают режим приёма лекарств. Соответственно, нарушение этого условия может привести к повторной госпитализации, решение о которой в большинстве штатов может принять директор больницы, не спрашивая разрешения суда. В сорока штатах действуют законы, разрешающие условную выписку. Сейчас эта форма ассистированного лечения широко применяется в рамках уголовных дел, но ранее использовалась и в гражданских.

Ранее Нью-Гэмпшир являлся ведущим штатом по условной выписке больных людей из больницы. Из всех пациентов, которых выписали из государственной больницы в 1998 году, 27 % были выписаны условно. Единственное на сегодняшний день исследование эффективности данной практики при соблюдении режима приёма лекарств посвящено 26 пациентам с тяжёлыми психическими заболеваниями, которые были условно выписаны из больницы штата Нью-Гэмпшир. Исследователи наблюдали за ними за год до госпитализации и в первые два года после, оценивая различные показатели. Результаты представлены в следующей таблице.

ЭФФЕКТИВНОСТЬ УСЛОВНОЙ ВЫПИСКИ

Пациенты, выписанные из больницы условно, заметно лучше соблюдали режим приёма лекарств, а количество эпизодов насилия с их участием уменьшилось.

Для психиатрических пациентов, совершивших уголовные преступления, также есть возможность условной выписки, и результативность данной процедуры подтверждена. Наиболее известным примером является работа Орегонского совета по контролю за психиатрической безопасностью (англ. Oregon’s Psychiatric Security Review Board), которая была изучена и признана высокоэффективной для снижения уровня преступного поведения в будущем. Дополнительные исследования эффективности условной выписки в отношении психически больных людей, оправданных в преступлении вследствие признания их невменяемости, были проведены в Мэриленде, Иллинойсе, Калифорнии, Нью-Йорке и Вашингтоне (округ Колумбия). Штаты, которые широко используют условную выписку в расчёте на численность населения, получающего психиатрическое лечение, – это Арканзас, Мэриленд и Миссури. В семи штатах, напротив, нет законов, разрешающих условную выписку пациентов (Айдахо, Индиана, Массачусетс, Нью-Мексико, Северная Каролина, Пенсильвания и Техас). Более подробную информацию по этому вопросу можно найти на сайте Центра защиты прав лечения (англ. Treatment Advocacy Center) в отчёте 2017 года «Лечить или повторить: национальное исследование серьёзных психических заболеваний, тяжких преступлений и амбулаторного лечения» (англ. “Treat or Repeat: A State Survey of Serious Mental Illness, Major Crimes and Community Treatment”).

5. Амбулаторное обязательство. Это судебное распоряжение о соблюдении пациентом режима лечения (как правило, медикаментозного) в качестве условия пребывания вне стен больницы. Нарушение этого условия может привести к повторной госпитализации. Та или иная форма подобного лечения доступна во всех штатах, кроме Коннектикута, Мэриленда, Массачусетса и Теннесси, но используется нечасто.

Амбулаторное обязательство значительно снижает число повторных госпитализаций, что подтверждено статистическими данными. В Вашингтоне, округ Колумбия, количество госпитализаций до амбулаторного лечения составляло 1,81 в год, а после – 0,95; в Огайо —1,5 и 0,4; в Айове – 1,3 и 0,3. В одном из исследований, проведённом в Северной Каролине, количество госпитализаций пациентов, находящихся под амбулаторным обязательством, сократилось с 3,7 до 0,7 на тысячу дней, а в другом «пациенты, находящиеся в течение длительного периода под амбулаторным обязательством, превышающим срок действия первоначального судебного распоряжения, потребовали примерно на 57 % меньше повторных госпитализаций, а время их пребывания в больнице сократилось на 20 дней по сравнению с остальными пациентами».

Амбулаторное обязательство как форма ассистированного лечения для лучшего соблюдения режима приёма лекарств также показало свою эффективность. В Северной Каролине только 30 % пациентов, находящихся под амбулаторным обязательством, прекратили приём медикаментов в течение периода, равного шести месяцам. Эта же цифра для тех, кто не находился под амбулаторным обязательством, гораздо выше – 66 %. В Огайо подобная практика оказала положительное влияние на посещаемость амбулаторных приёмов у психиатра – 13,0 раз в год вместо 5,7; а посещаемость дневных сеансов лечения за это время выросла с 23 до 60. В Аризоне среди пациентов, находящихся под амбулаторным обязательством, «71 % добровольно поддерживали контакты с лечащим врачом через шесть месяцев после истечения срока действия судебного распоряжения» в отличие от тех, кому такого распоряжения выдано не было. А в Айове был сделан такой вывод: «похоже, что амбулаторное обязательство способствует соблюдению режима лечения примерно у 80 % пациентов. После прекращения действия обязательства приблизительно три четверти продолжают лечение на добровольной основе».

Самое важное, что амбулаторное обязательство помогло