Нынешняя ситуация – неизбежное следствие деинституционализации сотен тысяч людей с тяжёлыми психическими расстройствами без обеспечения их медикаментозным лечением и последующим уходом, необходимым для сохранения здоровья. Ещё в 1972 году в Калифорнии психиатр Марк Абрамсон опубликовал данные о том, что по мере деинституционализации число психически больных людей в тюрьмах увеличивается. Абрамсон ввёл термин «криминализация психически ненормального поведения» и предсказал, что ситуация станет ещё хуже.

К 1980-м годам стало возможным отслеживать попадание психически больных людей непосредственно из психиатрических больниц в тюрьмы. Например, в исследовании Белчера рассматриваются 132 пациента, выписанные из Государственной больницы для душевнобольных штата Огайо. В течение шести месяцев 32 % больных шизофренией, маниакально-депрессивным расстройством или тяжёлой депрессией были арестованы. Причиной ареста в большинстве случаев стало поведение, связанное с рецидивом заболевания из-за отказа от приёма лекарств (например, хождение по улицам без одежды).

Подавляющее большинство арестов людей с шизофренией связано с обвинениями в мелких правонарушениях, причина которых обычно кроется в отсутствии лечения. В исследовании Национального альянса по борьбе с психическими заболеваниями (англ. National Alliance of Mental Illneses), о котором говорилось выше, только 2,6 % из 20 % арестованных были заключены под стражу за «серьёзные акты насилия или другие тяжкие преступления». Большинство же – за незаконное проникновение в чужое жилище, нарушение спокойствия, порчу имущества, кражу в магазине, а также пьянство и нарушение общественного порядка.

Для большинства людей с шизофренией пребывание в тюрьме варьируется от просто неприятного до невыносимого. Наименьшая проблема – когда охранники или другие заключённые насмехаются над ними, тем более что в некоторых тюрьмах «душевнобольные» носят одежду другого цвета, поэтому не могут затеряться на общем фоне. Более серьёзную проблему представляют нападения, изнасилования, самоубийства и даже убийства, и это задокументированные факты. Тюрьмы требуют от заключённых следовать правилам, но это предполагает, что их мозг должен мыслить достаточно логически, чтобы понимать, что такое правила и как их придерживаться. Многие люди с шизофренией, не принимающие лекарства, не могут мыслить логически. Такие люди совершают странные поступки, которые создают проблемы для всех. В Калифорнии одна из газет сообщила, что психически больные заключённые одной из тюрем «пытаются сбежать, обмазываясь собственными фекалиями и пытаясь смыть себя в унитаз».

Семьям также больно наблюдать за тем, как арестовывают и сажают в тюрьму психически больного члена семьи. Конечно, это клеймо позора, но гораздо хуже знать, что в тюрьме с родным человеком могут жестоко обращаться или причинить ему физический вред.

Однако для небольшого числа людей, страдающих шизофренией, дело обстоит с точностью до наоборот. Если человек не может осознать, что болен, и отказывается от лечения, то судебное предписание и принудительное лечение могут ему помочь. Всё чаще государственные чиновники стремятся заключить психически больных людей под арест только для того, чтобы заставить их пройти лечение. И семьи часто поддерживают подобную практику. Например, в Массачусетсе одна мать отметила: «Вместо того чтобы ждать, пока больной человек станет настолько неуправляемым, что произойдёт катастрофа, многие семьи выдвигают против него обвинения в угрозах или порче имущества». Тот факт, что родственникам приходится инициировать арест своего близкого, чтобы он получил лечение от шизофрении, действительно является плачевным отзывом о нашей системе лечения психических заболеваний.

Самоубийство

Самоубийство – одна из основных причин смертности в Соединённых Штатах, и в последние годы число суицидов только растёт. По данным Национального центра статистики здравоохранения (англ. National Center for Health Statistics), в 2016 году 44 965 человек покончили с собой, то есть по 123 человека в день. По оценкам, 5 % людей с шизофренией совершают самоубийство, что является основным фактором повышенной смертности, о которой говорилось в главе 4. Это в пять раз превышает показатель среди населения в целом.

Чаще всего больные шизофренией кончают жизнь самоубийством, потому что находятся в депрессии. Это основная причина для всех людей: и тех, кто болен, и тех, кто не имеет психического расстройства. Именно поэтому психиатрам стоит внимательнее относиться к симптомам депрессии у больных шизофренией, которые могут развиться на самых разных этапах болезни, и более активно лечить её антидепрессантами. Депрессия может возникать в результате самого процесса заболевания (шизофрения влияет на химию мозга, вызывая депрессию), в результате осознания пациентами тяжести своего заболевания (как реакция на болезнь) или как побочный эффект лекарств, используемых для лечения шизофрении. Депрессию при шизофрении также следует отличать от акинезии и замедления мыслительных процессов, которые могут быть симптомами этого заболевания.

Большинство больных шизофренией совершают самоубийство в течение первых десяти лет после начала заболевания. Как и следовало ожидать, примерно три четверти из них – мужчины. Те, кто подвержен наибольшему риску, имеют перемежающееся течение болезни: с периодами обострения и затихания; также они хорошо понимают, что с ними происходит (они знают, что больны), плохо реагируют на лекарства, социально изолированы, безнадёжны, а их нынешний уровень жизни не соответствует прежнему. Любой пациент с такими характеристиками и сопутствующей депрессией должен считаться человеком, подверженным высокому риску самоубийства. Чаще всего суицид происходит во время ремиссии заболевания и сразу после рецидива.

Данные также свидетельствуют о том, что неадекватное лечение людей с шизофренией повышает риск самоубийства. В финском исследовании, в котором изучались 92 человека с шизофренией, покончившие с собой, было обнаружено, что «большинство жертв (78 %) находились в активной фазе заболевания, но более половины из них (57 %) либо не получали адекватного нейролептического [антипсихотического] лечения, либо не использовали его». В бельгийском исследовании на аналогичную тему изучались 63 человека с шизофренией, совершивших самоубийство. По результатам «в группе самоубийц было в семь раз больше пациентов, не получавших лечение, чем в контрольной группе».

Иногда больные шизофренией совершают самоубийство случайно, в стадии острого психоза (например, они могут спрыгнуть с крыши здания, потому что им кажется, будто они могут летать, или потому что им велят голоса). Однако большинство самоубийств при шизофрении являются преднамеренными и часто тщательно планируются самим человеком. Как и все клиницисты, которые ухаживали за большим количеством пациентов с шизофренией, я знал нескольких человек, которые в конечном итоге покончили с собой, и такие смерти вызывают большую печаль.

Однако есть и другие самоубийства, которые вызывают не только грусть, но и гнев. Это те, которые можно предотвратить. Например, пациенту назначили неадекватное лечение, а потом сказали, что больше ничего сделать нельзя. Или пациент прекрасно справляется, принимая определённые медикаменты, а потом другой врач снижает их дозировку и начинает инсайт-ориентированную психотерапию. Хотелось бы сказать, что такие самоубийства происходят редко,