снизить количество действий насильственного характера со стороны людей с шизофренией и другими тяжёлыми психическими заболеваниями. Рандомизированное исследование, проведённое в Северной Каролине с участием 262 человек, которые по решению суда находились под амбулаторным обязательством более шести месяцев, продемонстрировало поразительные результаты. В частности, «прогнозируемая вероятность агрессивного поведения сократилась вдвое – с 48 до 24 %, что объясняется продлением срока действия амбулаторного обязательства и предоставлением регулярных амбулаторных услуг». Аналогичным образом в Нью-Йорке амбулаторное обязательство привело к снижению на 66 % «серьёзного агрессивного поведения» в течение первого года.

Наиболее впечатляющее исследование было проведено в штате Нью-Йорк, где в 1999 году был принят закон об амбулаторном обязательстве, который получил название «закон Кендры» в честь молодой женщины, убитой мужчиной с шизофренией, который не проходил лечение. Исследование последствий закона Кендры, проведённое в 2003 году, показало, что люди, подпадающие под его действие, реже нуждались в госпитализации (20 % вместо 87) и реже не соблюдали режим приёма лекарств (22 % вместо 67). Кроме того, сократилось количество случаев бездомности (с 21 до 3 %), арестов (с 30 до 5 %) и тюремных заключений (с 21 до 3 %). Аналогичным образом закон об амбулаторном обязательстве в Калифорнии, названный «законом Лоры» в честь молодой женщины, которая была убита мужчиной с нелеченой шизофренией, снизил количество госпитализаций, случаев бродяжничества, арестов и тюремного заключения психически больных людей, что в конечном итоге экономит бюджетные средства.

6. Опека. В данном случае суд даёт право одному человеку принимать решения о лечении другого человека, который является психически недееспособным. Чаще всего применяется в отношении людей с задержкой психического развития и с тяжёлыми неврологическими заболеваниями, такими как болезнь Альцгеймера. Гораздо реже – в отношении людей с тяжёлыми психическими заболеваниями. По данным исследования, проведённого в Калифорнии, «из 35 пациентов, над которыми была установлена опека, состояние 29 (83 %) оставалось стабильным до тех пор, пока она длилась, но из 21 пациента состояние только девяти (43 %) оставалось стабильным после её прекращения».

7. Замещающее судебное решение тесно связано с амбулаторным обязательством и опекой. В Массачусетсе, где нет закона об амбулаторном обязательстве, пациенты с тяжёлыми психическими заболеваниями имеют право отказаться от приёма лекарств. Специалист по психическому здоровью может обратиться в суд, и если суд признает пациента недееспособным, то может применить стандартное замещающее решение, назначить опекуна и обязать пациента принимать лекарства. За шестимесячное исследование пациентов, подвергшихся такой процедуре, число их госпитализаций сократилось с 1,6 до 0,6, а количество дней пребывания в больнице – со 113 до 44. Доктор Джеффри Геллер отмечает: «Одно из наиболее ироничных последствий принятия закона о психическом здоровье за последние два десятилетия – это то, что право на отказ от лечения по решению суда стало в Массачусетсе основанием для выдачи распоряжений о принудительном лечении».

8. «Доброжелательное принуждение». Этим выражением доктор Геллер называет угрозу возбудить судебное разбирательство для принудительного лечения тех пациентов, которые не соблюдают режим приёма лекарств. Геллер сообщал своим пациентам, что «если уровень лития в крови упадёт ниже 0,5 мг. экв/л, они будут принудительно помещены в государственную больницу». По мнению Геллера, такое «доброжелательное принуждение» является эффективным методом ассистированного лечения. Неподтверждённые данные свидетельствуют о том, что оно широко используется, но редко обсуждается публично.

9. Суды по психическим заболеваниям. В последние два десятилетия такие суды стали популярным способом обязать лиц с шизофренией и другими тяжёлыми психическими расстройствами принудительно лечиться. Первым стал суд в округе Бровард, штат Флорида, созданный в 1997 году, но и ранее подобные учреждения существовали в таких местах, как округ Мэрион, штат Индиана, и округ на севере штата Нью-Йорк. Разбирающиеся в вопросе судьи в течение многих лет ставили психически больных людей, совершивших правонарушения, перед выбором: лечиться в психиатрическом центре или отправляться в тюрьму. Сейчас по всей стране насчитывается более четырёхсот судов по вопросам психического здоровья, и их число постоянно растёт.

Суды по психическим заболеваниям – это, по сути, психиатрические амбулатории, в которых врача заменяет судья: вместо белого халата – черная мантия. Поскольку все психически больные люди, которых доставляют в такие суды, обвиняются в правонарушениях или тяжких преступлениях, неудивительно, что большинство выбирает отправиться в больницу, и это даёт хорошие результаты. Недавние исследования показали, что суды по вопросам психического здоровья сокращают количество повторных арестов психически больных людей на одну треть, а количество дней, проведённых в тюрьме, – наполовину. Исследования показали, что даже после того как человек был освобождён судом, положительное воздействие вынесенного решения сохраняется в течение как минимум двух лет, так называемый «эффект чёрной мантии». Как резюмировал один из наблюдателей, «суды по психическому здоровью могут стать мощной силой, способной снизить уровень насилия и рецидивизма. Применяя принципы терапевтической юриспруденции, эти суды могут защитить общество и улучшить жизнь психически больных преступников, совершивших преступления с применением насилия».

Однако, нахваливая суды по охране психического здоровья, мы не должны забывать, чем они по сути являются. Подобно тому как тюрьмы и пенитенциарные учреждения превратились в национальные психиатрические стационары, так и подобные суды становятся национальной психиатрической амбулаторной системой. Уход за психически больными в Соединённых Штатах фактически передаётся из медицинского сектора в сектор исправительных учреждений. Если бы медицинские должностные лица выполняли свою работу и использовали амбулаторное обязательство, условную выписку, опекунство и другие надлежащие средства ассистированного лечения, суды по психическим заболеваниям быстро стали бы не нужны.

Таким образом, ассистированное лечение лиц с шизофренией может осуществляться с использованием нескольких различных вариантов. В опубликованных отчётах обычно подразумевается, что используется только один такой метод, но на самом деле часто одновременно применяются сразу несколько. Например, в Висконсине программа ассертивного внебольничного лечения иногда сочетается с опекунством. А в Балтиморе со многими бездомными пациентами, принимающими участие в программе ассертивного внебольничного лечения, работали представители получателя пособия и кураторы по ассертивному ведению пациента.

Хотя все вышеописанные формы лечения подходят для большинства больных шизофренией, эффективность в отношении соблюдения режима приёма лекарств была чётко установлена только для амбулаторного лечения. Удивляет, почему исследователи так мало интересуются другими формами ассертивного лечения, учитывая их важность.

Приём лекарств невероятно важен, и специалистам, которые наблюдают за ходом лечения, бывает сложно понять, действительно ли больной честен и соблюдает план приёма. Чем можно им помочь? Инъекционные препараты длительного действия, перечисленные в главе 7, уже доказали свою эффективность. Интерес представляют исследования по разработке антипсихотической капсулы с замедленным высвобождением, которая может быть имплантирована под кожу и работать в течение нескольких месяцев. При этом врач может удалить её в любое время. Также можно назначать антипсихотики в жидкой форме: их можно смешивать с соком, и тогда больной не сможет обмануть – это