Через несколько месяцев после начала приёма лекарств многие из моих симптомов исчезли. Я больше не гонялся за машинами, разглядывая номерные знаки, и не переключался с одной радиоволны на другую в поисках скрытых сообщений. Мне снова стало нравиться просто слушать радио. Недостатком было то, что жизнь стала менее интересной. Вместо того чтобы чувствовать, что я всегда нахожусь в центре событий, пусть и неприятных, я обнаружил, что реальность окутывает меня серостью и скукой… Не то чтобы я скучал по психозу. Разница была в том, что из волны, набегающей на пляж, я превратился в песчинку.

Что же предпринять, если пациент отказывается соблюдать режим приёма лекарств? И близким, и специалистам по психическим заболеваниям важно понять, насколько велико нежелание человека принимать препараты, как часто он пропускает приём или делает вид, что принимает лекарства, а на самом деле тайно выбрасывает их. Также важно выяснить причины такого поведения, потому что от этого будет зависеть решение проблемы. Пациент так поступает, потому что не понимает, что болен? У него не сложились отношения с врачом? Он бредит и считает, что ему хотят навредить? В каждом случае решение будет уникальным.

В большинстве случаев может помочь информирование пациента о ходе лечения и его перспективах. Один из недавних опросов, который был проведён среди больных сразу после выписки из больницы, показал, что 37 % не знали, почему и зачем им были назначены именно эти лекарства, а 47 % признались, что не знали, когда их необходимо принимать. Отчасти это связано с когнитивными нарушениями, вызванными болезнью, но использование контейнеров для таблеток с отделениями на каждый день очень помогает соблюдать регулярный приём. Также в настоящее время разрабатываются различные автоматизированные системы и приложения (например, Medi-Monitor System), которые напоминают, какую таблетку нужно принять в определённый момент. Их также можно подключить к телефону или компьютеру, чтобы лечащий врач или сотрудники клиники получили звуковой сигнал или сообщение о приёме лекарства. Кроме того, можно использовать инъекционные препараты длительного действия, такие как антипсихотики, перечисленные в главе 7, которые нужно принимать всего раз в две-четыре недели.

ЧТО МОЖНО ПРЕДПРИНЯТЬ, ЧТОБЫ УЛУЧШИТЬ СОБЛЮДЕНИЕ РЕЖИМА ПРИЁМА ЛЕКАРСТВ

1. Проинформировать пациента о пользе лекарств и рисках, связанных с несоблюдением режима приёма.

2. Улучшить отношения между врачом и пациентом или обратиться к другому врачу.

3. Заменить лекарства, уменьшить дозу и/или устранить побочные эффекты.

4. Упростить режим приёма лекарств (оптимально, если в день нужно принимать всего одну дозу; также помогут контейнеры для таблеток с раздельными отделениями или автоматические системы напоминания о приёме).

5. Использовать инъекционные препараты длительного действия.

6. Использовать поощрения (например, сигареты, кофе, деньги, развлечения).

7. Сделать лечебное учреждение получателем пособия и выдавать его пациенту только при условии соблюдения режима приёма лекарств.

8. Использовать методы ассистированного лечения (например, ассертивное ведение пациента, условная выписка, амбулаторное лечение, опекунство).

Отношения между врачом и пациентом могут быть улучшены в том случае, если психиатр готов воспринимать пациента как партнёра, а не как подчинённого, выполняющего приказы. Замена лекарства, изменение дозы и внимание к побочным эффектам – всё это очень важно для пациента. Полезным будет предложить пациенту вести ежедневный дневник, в котором он смог бы отмечать побочные эффекты, и предоставить некоторую самостоятельность в увеличении или уменьшении дозы препарата по мере необходимости. К приёму лекарств следует подходить как к совместному решению, взвешивая риски и пользу. Риски включают повторную госпитализацию, акты насилия, тюрьму, бездомность и самоубийство, а польза – отсутствие побочных эффектов. Да, некоторые неприятные последствия приёма препаратов могут оставаться, но возможность вести относительно нормальный образ жизни всё-таки того стоит.

Вышеперечисленные способы могут не работать с теми, кто не осознает свою болезнь. В таком случае стоит попробовать следующую стратегию: снимите человека на видео, когда он находится в состоянии психоза, а затем покажите ему. Одна семья обнаружила, что подобный метод очень эффективен**** (см. «Рекомендуем прочитать»). Стоит также попробовать позитивное подкрепление: вы удивитесь, но кофе и сигареты порой могут сделать многое, чтобы человек начал принимать лекарства по графику. Более серьёзным положительным подкреплением является назначение клиники или куратора представителем интересов больного, чтобы они могли получать за него пособия – данная форма ассистированного лечения будет обсуждаться в следующем разделе.

Дополнительную информацию о несоблюдении режима приёма лекарств можно найти в информационных документах на сайте Центра защиты прав лечения – www.treatmentadvocacycenter.org.

Ассистированное лечение

Ассистированное лечение необходимо многим больным шизофренией, и особенно тем, кто не осознает своей болезни, не может удовлетворить свои потребности и, если прерывает приём лекарств, представляет опасность для себя или окружающих. Ассистированное лечение используется также при таких заболеваниях, как туберкулёз, когда пациенты отказываются принимать лекарства и из-за своего невылеченного заболевания становятся опасными для других людей. Однако в случае с шизофренией такой вид лечения вызвал противодействие со стороны борцов за гражданские права, саентологов и других последователей антипсихиатрического движения, а также многих других людей, которые по самым разным причинам недовольны системой психиатрической помощи.

Ассистированное лечение становится всё более необходимым в эпоху деинституционализации. В прошлом, когда большинство больных шизофренией находилось под присмотром в больницах, приём лекарств не был проблемой. Однако сейчас те, кого раньше госпитализировали, живут вне стен больниц, и примерно половина из них страдает анозогнозией, как описано в главе 1, поэтому не осознает своего заболевания. Многим необходимо ассистированное лечение или… угроза прибегнуть к нему. Это различие на самом деле важно, потому что опыт применения программ ассистированного лечения ясно показал, что, во-первых, они в реальности нужны далеко не всем больным, а во-вторых, большинство людей с шизофренией будет соблюдать медикаментозное лечение, только если им пригрозить вспомогательным лечением.

Ассистированное лечение бывает следующих видов:

1. Передача другому лицу прав по принятию важных медицинских решений в случае утраты дееспособности. Всё чаще люди, больные разными заболеваниями, находясь в хорошем самочувствии, оставляют указания, как поступить в случае, если им станет хуже. В некоторых штатах люди с тяжёлыми психическими расстройствами в период ремиссии могут подписать предварительное распоряжение о том, что их следует лечить в случае ухудшения состояния (в этом случае это будет формой ассистированного лечения) или что лечить нельзя. Такие распоряжения также известны как «контракты Одиссея», названные в честь древнегреческого героя, который, проплывая мимо острова смертельно опасных соблазнительных сирен, приказал своей команде привязать его к мачте и не отпускать, что бы он ни говорил и ни приказывал, пока корабль не минует остров.

Эффективность такого подхода в качестве ассистированного лечения не изучалась.