коммерческих учреждениях под наблюдением специалиста по реабилитации. Часто, осваивая профессию, два человека делят одно рабочее место (например, каждый работает половину рабочего дня). Процент выхода из переходной занятости в конкурентную впечатляет, а проведённое в 1991 году исследование показало высокую экономическую эффективность подобной реабилитации.

Поддерживаемая занятость. В рамках этой модели человеку предлагается выбрать работу по своему вкусу, а перед началом работы его интенсивно обучают рабочим и связанным с ними социальным навыкам. Примером поддерживаемой занятости является программа «Аксэсс» (англ. Access), связанная с центром психиатрической реабилитации Бостонского университета. Человек посещает занятия по подготовке по 15 часов в неделю на протяжении семи недель, а затем получает наставника по трудоустройству и обширную поддержку в первые месяцы работы.

Обучение трудовым навыкам. В этой модели используются коммерческие заведения, специально созданные для людей с тяжёлыми психическими заболеваниями, чтобы обучить их трудовым навыкам. Впечатляющим примером является ресторан в Хейворде, штат Калифорния, под названием «Иден Экспресс» (англ. Eden Express), в котором пациенты могли выполнять все виды работ, включая приготовление пищи, помощь повару, развозку, обслуживание столиков, встречу гостей, работу на кассе, мытье посуды и уборку. В период с 1980 по 1985 год 15-недельную программу обучения прошли в общей сложности 315 человек, или 80 % от общего числа записавшихся. В каждый момент времени в программе участвовало около двадцати пяти человек, а в состав учебного персонала входило несколько консультантов по трудоустройству. По окончании обучения персонал также готовил слушателей к собеседованию при приёме на работу, и 94 % выпускников смогли получить работу. Ресторан «Иден Экспресс» был практически самоокупаемым и обслуживал более четырёх тысяч клиентов ежемесячно. Зарплата консультантов по трудоустройству выплачивалась в основном за счёт средств, выделяемых на обучение департаментам реабилитации и образования штата Калифорния. Другие программы по развитию трудовых навыков разработали модули, специально предназначенные для обучения психически больных работников тому, как сохранить работу после трудоустройства.

Конкурентная занятость. Некоторые люди с шизофренией могут вернуться на открытый рынок труда, но не обязательно на том уровне, которого они достигли бы, если бы не заболели. Особенно интересен пример приглашения людей с шизофренией в качестве кураторов для других людей с этим заболеванием, как описано в главе 11.

Обучение дружбе и социальным навыкам

Дружба необходима людям с шизофренией так же, как и всем, кто не страдает этим заболеванием. Однако больные часто вынуждены преодолевать серьёзные препятствия, в роли которых выступают симптомы болезни и связанные с ней нарушения работы мозга.

Один молодой человек, который был моим пациентом, избавился от большинства симптомов и стал жить дома. Он попытался вернуться в свою социальную группу, посещая бары и выпивая со сверстниками, как делал это до болезни. Однако общение давалось ему с большим трудом, он жаловался: «Я не могу разобрать их слова, я не знаю, что сказать. Всё просто не так, как было раньше». Другой пациент, оказываясь в ситуациях, требующих от него взаимодействия с другими людьми, отмечал: «Я теряю смысл в промежутках между словами. Не могу сконцентрироваться или ухожу в себя, думая о чем-то другом». Учитывая подобные обстоятельства, неудивительно, что многие люди с шизофренией часто испытывают трудности в общении и в конце концов уходят в себя. В исследованиях, посвящённых пациентам, живущим в социуме, рассказывается, что примерно 25 % из них практически не контактируют с другими людьми, 50 % ощущают умеренную изоляцию и только 25 % ведут активную социальную жизнь. Почти половина больных не имеет никакого досуга, кроме просмотра телевизора.

Помимо дисфункции мозга, которая может мешать установлению социальных отношений, люди с шизофренией вынуждены бороться с предубеждениями, связанными с болезнью. Один пожилой мужчина, который вернулся в больницу, потому что столкнулся с тотальным неприятием, хорошо выразил это:

Я просто не могу это вынести. Я знаю, кто я, и они тоже это знают – большинство людей просто обходят меня стороной. В их глазах я прокажённый. Они так относятся к большинству из нас. У них предрассудки, знаете ли. Они либо боятся, либо ненавидят нас. Я испытывал это на себе тысячу раз. Снаружи, за пределами больницы, мне плохо. Я не принадлежу тому миру. Они это знают, и я это знаю.

Существует несколько способов помочь людям, страдающим шизофренией, восполнить потребность в дружбе. Один из них – группы самопомощи, о которых речь пойдёт ниже. Другой – вступление в клубные программы по образцу «Фаунтин Хаус» (англ. Fountain House) в Нью-Йорке, о чем говорится в главе 9. Ещё одно решение – программа «Компиэр» (англ. Compeer), которая была начата в Рочестере, штат Нью-Йорк, в 1981 году и распространилась во многих других городах. Волонтёры программы, не являющиеся психически больными, завязывают общение с людьми, страдающими шизофренией или другими серьёзными психическими заболеваниями. Раз в неделю они собираются вместе, чтобы пройтись по магазинам, сходить в кино, поужинать, поиграть в шашки или поделиться общими интересами (веб-сайт программы – www.compeer.org.).

Ещё одно решение проблемы предлагает нью-йоркская сеть «Фрэндшип Нэтворк» (англ. Friendship Network), которая управляется отделением Национального альянса по психическим заболеваниям (англ. National Alliance for the Mentally Ill) в Квинс-Нассау и представляет собой службу знакомств, созданную специально для людей, страдающих шизофренией или биполярным расстройством (www.friendshipnetwork.org). На меня произвело большое впечатление то, какую поддержку могут оказать друг другу два человека с тяжёлыми психическими заболеваниями, а также как сильно их может связать одно и то же расстройство. Не все отношения сложатся удачно, но в большинстве случаев такая дружба становится самым важным приобретением в жизни больных. По сути, как и в том, что касается обычных людей, во взаимодействии больных шизофренией можно встретить весь диапазон отношений.

Ещё один подход к дружбе заключается в улучшении социальных навыков больных с помощью наглядного обучения с отработкой навыков в контролируемом групповом взаимодействии. Обучение социальным навыкам встроено во многие программы профессиональной реабилитации, упомянутые в предыдущем разделе, но может проводиться и самостоятельно. Оно включает в себя мельчайшие нюансы и учит больных не только понимать мимику и сигналы, которые подают люди друг другу, но также помогает осваивать все тонкости нормального социального взаимодействия, например, что при разговоре важно установить и удерживать зрительный контакт с собеседником. Одна из наиболее распространённых программ такого рода была основана при Калифорнийском университете доктором Робертом Либерманом и его коллегами. Она помогла обучить навыкам общения более трёх тысяч психически больных людей при Медицинском центре Управления ветеранов Западного Лос-Анджелеса (англ. West Los Angeles Veterans Administration Medical Center), а также во многих других учреждениях. Данный курс состоит из десяти учебных модулей, к каждому из