Таблица 7.2. Антипсихотики, доступные в США в виде инъекционных препаратов длительного действия

4. При выборе антипсихотика можно смело игнорировать четыре недавно появившихся препарата: луразидон («Латуда»), азенапин («Сафрис»), брекспипразол («Рексалти») и карипразин («Врайлар»). Все они по-прежнему защищены патентами и поэтому очень дорогие. Предварительные исследования показали, что все четыре препарата являются всего лишь терапевтическими аналогами известных препаратов и отличаются от них незначительно. Брекспипразол – это просто слегка химически изменённая версия арипипразола. Следует помнить, что для вывода нового антипсихотика на рынок США

Таблица 7.3. Сравнительная эффективность 12 антипсихотиков

Управление по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных средств США не требует, чтобы он был так же хорош или действовал лучше, чем существующие препараты, – его эффективность просто была выше, чем у плацебо. Таким образом, многие из новых препаратов не так хороши, как старые.

5. В настоящее время широко распространено мнение, что при выборе антипсихотика в первую очередь следует учитывать побочные эффекты. Одним из основных является увеличение веса, часто сопровождающееся повышением уровня сахара в крови и липидов, из-за чего растёт риск инфарктов и инсультов. Повышение сахара в крови может произойти даже у тех, у кого ранее не было с этим проблем, и ситуация может развиться очень быстро, хотя это редкость для пациентов, которые не набрали значительного веса. Если сахар в крови повышается до очень высокого уровня, возникает кетоацидоз, который может привести к летальному исходу. По-видимому, существует генетическая предрасположенность к этой проблеме, и она чаще встречается у афроамериканцев. Оба побочных эффекта гораздо чаще возникают у людей, принимающих антипсихотики второго поколения, особенно клозапин («Клозарил») и оланзапин («Зипрекса»). Хлорпромазин («Торазин»), тиоридазин («Мелларил»), кветиапин («Сероквел»), рисперидон («Риспердал») и палиперидон («Инвега») также могут вызывать увеличение веса. С наименьшей вероятностью могут вызвать эту проблему галоперидол («Халдол»), флуфеназин («Проликсин»), локсапин («Локситан»), перфеназин («Трилафон»), тиотиксен («Наван»), трифлуоперазин («Стелазин»), зипрасидон («Геодон») и арипипразол («Абилифай»), но любой антипсихотик, вне зависимости от того, первого или второго он поколения, способен на это. Поэтому лечащий психиатр должен определить исходный вес пациента, который начинает приём антипсихотика, а для тех, кто принимает клозапин («Клозарил») и оланзапин («Зипрекса»), – также исходный уровень сахара и гемоглобина в крови. В течение первого года приёма этих препаратов следует периодически проверять вес и уровень сахара в крови. Для тех, кто принимает клозапин, сахар в крови можно проверить с помощью крови, которая берётся для проверки количества лейкоцитов (см. раздел о клозапине). Также следует направить пациентов, принимающих препараты, которые вызывают увеличение веса, к диетологу за помощью в составлении диеты и рекомендовать увеличить физические нагрузки, чтобы помочь контролировать вес. Набор веса быстрее всего происходит в первые несколько месяцев после начала приёма этих препаратов, и именно в это время диета и физические упражнения наиболее важны.

6. Ещё одна группа побочных эффектов, которые следует учитывать, – это различные двигательные расстройства, часто называемые экстрапирамидными симптомами (ЭПС). К ним относятся ригидность, тремор, замедленные движения, резкое напряжение мышц шеи и/или глаз (так называемая острая дистоническая реакция), а также беспокойство (акатизи́я), заставляющее человека метаться, сменяя одну позу другой, – это распространённые и очень неприятные побочные эффекты антипсихотиков. Острые дистонические реакции особенно пугают пациентов, хотя не вызывают необратимых повреждений и могут быть купированы в течение нескольких минут с помощью антихолинергического препарата, например бензтропина («Когентин»). По этой причине в качестве профилактики многие психиатры назначают антихолинергический препарат пациентам, принимающим антипсихотики, которые с наибольшей вероятностью могут вызвать ЭПС. К ним относятся галоперидол («Халдол»), флуфеназин («Проликсин»), тиотиксен («Наван»), в меньшей степени – рисперидон («Риспердал») и палиперидон («Инвега»). Все остальные могут вызывать подобный эффект, но вероятность этого ниже, чем у перечисленных выше препаратов. Клозапин («Клозарил»), кветиапин («Сероквел»), оланзапин («Зипрекса») и тиоридазин («Мелланил») вызывают ЭПС с наименьшей вероятностью. Следует добавить, что ригидность и тремор также могут быть неврологическими симптомами шизофрении и наблюдаться у некоторых людей, которые никогда не принимали антипсихотические препараты. ЭПС можно лечить с помощью антихолинергических препаратов. Бета-блокаторы и бензодиазепины также широко используются, но они менее эффективны и, конечно, имеют свои побочные эффекты.

Наиболее серьёзным двигательным расстройством, которое может развиться в качестве побочного эффекта от приёма антипсихотиков, является поздняя дискинезия. Обычно она проявляется через несколько месяцев или даже лет после начала приёма препарата и представляет собой непроизвольные движения языка и рта: жевание, сосание, толчки изнутри в щеку и чмоканье. Иногда они сопровождаются отрывистыми, бесцельными движениями рук, ног или, реже, всего тела. Обычно это начинается во время приёма препарата, но может возникнуть и вскоре после его отмены. Поздняя дискинезия способна продолжаться неопределённое время.

Степень распространённости поздней дискинезии трудно определить, поскольку она может быть не только побочным эффектом от приёма лекарств, но и частью развития болезни. Исследование записей о более чем шестистах пациентах психиатрических лечебниц Великобритании за период с 1845 по 1890 год, до открытия антипсихотиков, выявило «необычайную распространённость аномальных движений и поз… Двигательные расстройства, часто похожие на позднюю дискинезию, выявлены почти у трети шизофреников». Исследование спонтанной дискинезии у людей с шизофренией, которые никогда не лечились антипсихотическими препаратами, показало, что она присутствует у 12 % людей в возрасте до 30 лет и у 25 % – в возрасте от 30 до 50 лет. Распространена тенденция относить все случаи поздней дискинезии к приёму лекарств, хотя на самом деле значительный процент с ним не связан. В исследовании, которое называется «Не все, что движется, является поздней дискинезией» (англ. Not All That Moves Is Tardive Dyskinesia), Хот и Уайатт пришли к выводу, что в действительности частота встречаемости поздней дискинезии лекарственного происхождения составляет менее 20 %. Этот вывод хорошо соотносится с цифрами, к которым пришла Американская психиатрическая ассоциация в 1980 году, определив диапазон встречаемости от 10 до 20 %.

Антипсихотики первого поколения чаще вызывают позднюю дискинезию, чем антипсихотики второго поколения, хотя она может возникнуть при приёме любого из них. Женщины, по-видимому, более восприимчивы к этому побочному эффекту, чем мужчины. Пациенты, члены их семей и лечащие психиатры должны быть внимательны к ранним признакам поздней дискинезии, особенно к движению языка, при котором он оказывается прижат к щеке. Если симптомы проявляются, пациента можно перевести на антипсихотик второго поколения и/или попробовать различные методы лечения, которые, как сообщается, в некоторых случаях оказываются эффективными: ондансетрон, вальбензин, тетрабеназин или ЭСТ. При отсутствии дополнительного лечения поздняя дискинезия не обязательно будет ухудшаться. Сорок четыре пациента наблюдались на протяжении десяти лет, и только