Работают ли антипсихотики?

Эффективность применения антипсихотиков доказана. Они показывают хороший результат в отношении так называемых позитивных симптомов шизофрении, а вот против негативных и когнитивных почти бесполезны. При первом эпизоде психоза у 70 % пациентов, принимающих антипсихотики, наступает значительное улучшение, у 20 % – минимальное, а у 10 % наблюдается полное отсутствие улучшения. Следует помнить, что до открытия антипсихотиков многие пациенты с шизофренией проводили бо́льшую часть своей жизни в больнице. Если эти препараты принимаются регулярно, они заметно снижают вероятность рецидива и повторной госпитализации. Например, еще в 1975 году доктор Джон Дэвис проанализировал 24 исследования, в которых изучался опыт людей, принимавших антипсихотики, и сообщил, что риск рецидива был вдвое ниже у тех, кто регулярно принимал лекарства. В 2012 году Стефан Лейхт и его коллеги провели обзор 65 исследований и сообщили, что по истечении одного года рецидив наблюдался у 27 % больных шизофренией, принимавших антипсихотики, и у 64 %, их не принимавших. Это означает, что приём препаратов не гарантирует, что человек не заболеет снова, а отказ от приёма препаратов не гарантирует, что человек обязательно заболеет, но лекарства заметно повышают шансы на то, что у человека не будет рецидива. Антипсихотики примерно настолько же эффективны, как и большинство лекарств, которые используются для лечения заболеваний внутренних органов. Есть также некоторые доказательства того, что антипсихотики улучшают неврологические симптомы, которые часто сопровождают болезнь, как описано в главе 5.

Конечно, антипсихотики работают только в том случае, если люди с шизофренией их принимают. Исследования, проведённые в США, показывают, что «примерно 40 % респондентов с шизофренией сообщили, что не получали никакого психиатрического лечения в течение предшествующих 6–12 месяцев». В двух крупных европейских исследованиях недавно сообщалось, что люди с шизофренией, не принимающие антипсихотические препараты, умирают раньше, чем те, кто их принимает. Таким образом, причиной высокой преждевременной смертности, наблюдаемой при шизофрении, о чем говорится в главе 4, может быть и наша неспособность лечить людей с этим заболеванием.

Хотя мы знаем, что антипсихотики работают, как именно они действуют – до сих пор неизвестно. Да, антипсихотические препараты в первую очередь воздействуют на нейромедиаторные рецепторы мозга, особенно на дофамин. Позже выяснилось, что некоторые воздействуют и на другие рецепторы, такие как серотонин, глутамат, ГАМК, норадреналин и гистамин. Однако мы до сих пор не понимаем взаимосвязи между этими нейромедиаторами и шизофренией. Зная, на какие рецепторы нацелен тот или иной антипсихотик, можно определить, каких побочных эффектов следует ожидать, но это мало что говорит об эффективности препарата. Сейчас известно, что некоторые антипсихотики также эффективны против инфекционных агентов и воздействуют на иммунную систему, так что, возможно, именно в этом направлении и лежит отгадка. Однако как можно об этом говорить, если мы всё ещё не знаем принцип действия аспирина?

Кому доверять?

Антипсихотики – это большой бизнес. До появления дженерика оланзапин («Зипрекса») был бестселлером фармацевтической компании Eli Lilly, и его продажи составляли почти три миллиарда долларов в год. В 2010 году продажи всех антипсихотиков составили 16 миллиардов долларов. В 2014 году самым прибыльным препаратом в США стал арипипразол («Абилифай»). Поскольку лечение шизофрении – это большой бизнес, крупные фармацевтические компании выделяют деньги многим ведущим исследователям этого заболевания, чтобы они поддержали тот или иной препарат. По этой причине нельзя верить многому из того, что пишут специалисты по психическому здоровью о препаратах: они пишут статьи и выступают перед врачами, рекламируя те лекарства, за рекламу которых им заплатили. Кроме того, фармацевтическая промышленность оплачивает подавляющее большинство исследований этих препаратов. В прошлом они публиковали только положительные результаты, но в последнее время некоторые компании стали публиковать и отрицательные. Необходимо ввести требование, чтобы все исследования были в открытом доступе.

Я лично никогда не получал денег от фармацевтических компаний и основываю свои рекомендации в этой главе на мнениях коллег, которые, как мне известно, не зависят от компаний. Особенно это касается Джона Дэвиса и его коллег-исследователей. Я также опирался на журналы Worst Pills, Best Pills News и Medical Letter и рекомендации Группы по изучению результатов лечения пациентов с шизофренией (англ. Patients Outcome Research Team) от 2009 года, финансируемой Национальным институтом психического здоровья (англ. National Institute of Mental Health), а не компаниями-производителями лекарств, и считаю их самыми надёжными. Некоторые другие рекомендации, например Техасского проекта алгоритмов медикаментозного лечения (англ. Texas Medication Algorithm Project), финансировались в основном фармацевтическими компаниями и поэтому являются весьма предвзятыми.

Какой антипсихотик вам выбрать?

В настоящее время в США доступны 20 антипсихотиков в форме таблеток для приёма внутрь и шесть антипсихотиков в форме инъекций длительного действия (табл. 7.1 и 7.2). В других странах доступны иные варианты, но только один из них, амисульприд, имеет особенно высокие оценки и хорошо дополнил бы имеющуюся линейку препаратов. К сожалению, французская компания Sanofi, которая его производит, так и не получила одобрения Управления по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных средств США. Ещё один антипсихотик, молиндон («Мобан»), ранее был доступен в США, но с 2010 года снят с производства. К сожалению, это один из тех препаратов, которые вызывают наименьший набор веса.

Учитывая количество доступных антипсихотиков, бывает сложно выбрать какой-то конкретный. Вот общие принципы, которые могут оказаться полезными.

1. Клозапин – наиболее эффективный антипсихотик, значительно превосходящий все остальные. Это единственный препарат, который, как было показано, влияет на агрессивное и суицидальное поведение. У него есть свой набор побочных эффектов и проблем (см. раздел о клозапине ниже), но никто из больных шизофренией не должен считаться резистентным к лечению, если он не прошёл лечение клозапином.

2. За исключением клозапина, антипсихотики первого поколения (выпущенные до 1990 года) в целом столь же эффективны, как и антипсихотики второго поколения (выпущенные после 1990 года). Эти две группы различаются по побочным эффектам, но не по общей результативности, подтверждённой крупными американскими и европейскими исследованиями. При этом между отдельными препаратами есть различия.

3. В самом крупном исследовании, сравнивающем эффективность антипсихотиков, оценивались 15 препаратов (12 из них доступны в США) в 212 испытаниях. Каждый препарат получил оценку, основанную на величине эффекта превосходства над плацебо, как показано в табл. 7.3. Как и ожидалось, клозапин был отмечен значительно более высоким баллом, чем все остальные антипсихотики. За ним следуют оланзапин, рисперидон и палиперидон. Последние два препарата очень похожи по химическому составу.

Таблица 7.1. Антипсихотики, доступные в США в форме таблеток