7. Некоторые антипсихотики также могут вызывать побочные эффекты сексуального характера из-за повышения уровня гормона, называемого пролактином. Однако он может повышаться и в процессе заболевания шизофренией. В любом случае они могут проявляется в виде появления выделений из молочных желёз (галакторея), небольшого увеличения молочных желёз (гинекомастия), нарушений менструального цикла и сексуальной дисфункции.

Хроническое повышение пролактина предположительно может вызывать и остеопороз. Антипсихотики, которые с наибольшей вероятностью повышают пролактин, – это рисперидон («Риспердал») и палиперидон («Инвега»). Промежуточный риск имеют зипрасидон («Геодон») и все антипсихотики первого поколения. Наименее вероятно повышение пролактина при приёме арипипразола («Абилифай»), кветиапина («Сероквел»), оланзапина («Зипрекса») и клозапина («Клозарил»).

Обратите внимание, что повышение пролактина приводит не только к нежелательным побочным эффектам, но также заметно снижает шансы женщины забеременеть, поскольку нарушает менструальный цикл. Так, в 1990-х годах многие женщины с шизофренией были переведены с антипсихотиков первого поколения, вызывавших повышение пролактина, на оланзапин или клозапин, которые такое повышение не вызывали, что привело ко множеству неожиданных и нежелательных беременностей.

8. Седативный эффект может быть неприятным последствием приёма антипсихотиков для людей с шизофренией, которые работают. В начале приёма он особенно выражен, после эффект притупляется. Клозапин («Клозарил») оказывает наибольшее седативное действие, за ним идут кветиапин («Сероквел»), зипрасидон («Геодон»), хлорпромазин («Торазин») и тиоридазин («Мелларил»). А вот арипипразол («Абилифай»), илоперидон («Фанапт») или палиперидон («Инвега») вызывают седативный эффект в наименьшей степени. Риск при приёме других антипсихотиков является промежуточным. При этом седативный эффект можно свести к минимуму, если принимать препарат перед сном. Подобные антипсихотики также могут использоваться для того, чтобы помочь людям с шизофренией лучше спать.

9. Если у человека есть нарушения проводимости сердца, например определенные аритмии, не следует использовать такие антипсихотики, как тиоридазин и зипрасидон, а также асенапин, хлорпромазин и илоперидон. Арипипразол, палиперидон или другие антипсихотики первого поколения более безопасны.

10. Единственный антипсихотик, которым, как известно, злоупотребляют для получения кайфа, – это кветиапин («Сероквел»). Его измельчают, вдыхают или принимают внутривенно, и он продаётся на улице.

11. Стоимость антипсихотиков сильно варьируется. Если вы или ваша семья будете выбирать подходящий препарат, то, скорее всего, захотите использовать один из тех, что подешевле. По данным журнала The Medical Letter (19 декабря 2016 года), самыми недорогими пероральными антипсихотиками считаются оланзапин и рисперидон – стоимость 30-дневного запаса для оптовиков составляет менее 20 долларов в месяц, хотя розничные цены сильно варьируются. Галоперидол, локсапин, кветиапин, тиоридазин и зипрасидон также сравнительно недороги. Стоимость лекарств также является важным фактором для тюрем и пенитенциарных учреждений, которым необходимо лечить большое количество заключённых с серьёзными психическими заболеваниями, но средства на это ограничены.

12. Какую роль в выборе антипсихотика играет генетическое тестирование? Фармакогенетика, как её называют, широко используется генетиками и в перспективе может привести к «персонализированной медицине». Однако то, что может принести реальную пользу в борьбе с редкими генетическими заболеваниями и некоторыми видами рака, вряд ли поможет лечить шизофрению. В будущем генетическое тестирование может сыграть скромную роль в прогнозировании побочных эффектов антипсихотиков.

13. Приём антипсихотиков представляет проблему для беременных женщин с шизофренией. В целом данные препараты считаются относительно безопасными для растущего плода и не вызывают аномалий его развития, как это было при употреблении лития и вальпроата. Одно исследование показало, что оланзапин («Зипрекса») и галоперидол («Халдол») проникают через плаценту быстрее, чем некоторые другие антипсихотики, но последствия этого неизвестны. В недавнем обзоре всех опубликованных исследований сообщается, что использование антипсихотиков второго поколения, которые связаны с метаболическими нарушениями, приводит к увеличению веса новорождённых, поэтому при лечении беременных женщин предпочтение следует отдавать скорее антипсихотикам первого поколения. Обсуждение этой проблемы см. в главе 10.

План лечения первого эпизода психоза

Как всё вышеописанное применить в реальном лечении пациента? Как выбрать препарат для человека, у которого психотическое расстройство развилось впервые? По возможности выбор должен осуществляться психиатром совместно с пациентом и его семьёй. Это не только продемонстрирует уважение к больному и его близким, но и гораздо лучше вовлечёт их в лечебный процесс и поможет соблюдению режима приёма лекарств. Как говорится в статье на эту тему, совместное принятие решений также «предоставляет [пациенту и семье] модель для оценки преимуществ и недостатков лечения в контексте восстановления после постановки диагноза, связанного с серьёзным психическим расстройством». Мне доводилось лечить пациентов, которые отлично осознавали, что больны, и даже могли в зависимости от своего самочувствия самостоятельно увеличивать и уменьшать дозу антипсихотических препаратов в определённых пределах. К сожалению, подобный совместный подход возможен далеко не для всех больных шизофренией. Многие пациенты имеют различную степень анозогнозии, поэтому отрицают, что с ними что-то не так. Такие пациенты часто нуждаются в принудительном лечении, как описано в главе 10.

Возможный план лечения человека с впервые возникшим психозом показан на рис. 7.1. Если больной склонен к насилию или суициду, лучше всего для лечения подойдёт клозапин, но часто его нельзя назначать сразу, так как необходимо начинать с низкой дозы и постепенно её увеличивать. Поэтому нужно стабилизировать состояние таких пациентов на другом антипсихотике, а затем перевести на клозапин через несколько недель. План лечения также предлагает, что вопрос о стоимости будет поднят на ранних этапах, поэтому, если ответственность за расходы будут нести больной и его семья, начинать следует с наименее дорогостоящих антипсихотиков. Назначение людям препаратов, которые они не могут себе позволить, – это рецепт, выписанный в никуда. Если высока вероятность того, что больной психозом не будет добровольно принимать лекарства, целесообразно начать с одного из инъекционных антипсихотиков длительного действия.

Далее по плану лечения необходимо решить проблему увеличения веса, являющуюся самым неприятным побочным эффектом применения антипсихотических препаратов, поскольку оно сопровождается повышением уровня сахара в крови и/или липидов. Если у пациента уже есть избыточный вес или преддиабет, а также если увеличение веса может рассматриваться им как серьёзная катастрофа, то имеет смысл начать лечение антипсихотическими препаратами, которые в меньшей степени способны вызвать этот побочный эффект, что также отражено на рис. 7.1.

Для всех остальных людей рекомендуется использовать оланзапин или рисперидон для начального курса терапии, поскольку эти антипсихотики получили наивысшую оценку эффективности, за исключением клозапина, как описано выше. Если в ходе начального курса лечения будут наблюдаться седативный и сексуальный побочные эффекты или двигательные расстройства, на рис. 7.1 перечислены для использования альтернативные препараты. Если пациент не реагирует на какой-то один стандартный антипсихотик, стоит попробовать второй или начать приём клозапина. Недавнее исследование, проведённое в Европе, показало, что реакция на второй стандартный препарат, если на первый её