низкой цифры в Соединённых Штатах является репутация клозапина как препарата, вызывающего снижение количества белых кровяных телец (агранулоцитоз), как описано ниже. Другая причина заключается в том, что это непатентованный препарат, поэтому ни одна из фармацевтических компаний его не продвигает. Вместо этого они тратят миллионы долларов на то, чтобы убедить специалистов в области психического здоровья выписывать новейшие антипсихотики, которые менее эффективны, а стоят при этом очень дорого.

Значительные побочные эффекты, которые вызывает приём клозапина, также мешают росту его популярности. Если седативный эффект можно смягчить благодаря приёму перед сном, то увеличение веса, как и в случае с оланзапином («Зипрекса»), остаётся серьёзной проблемой. Также пациенты могут жаловаться на избыточное слюноотделение, запоры и иногда недержание мочи. Но самым важным побочным эффектом является то, что у восьми из тысячи человек клозапин вызывает снижение количества белых кровяных телец – состояние, называемое агранулоцитозом, которое, если позволить ему продолжаться, может привести к летальному исходу. По этой причине пациент должен сдавать анализ крови каждую неделю в течение первого полугодия после начала приёма этого препарата, затем каждые две недели в течение следующего полугодия, после – каждый месяц. Общий анализ крови покажет, если уровень лейкоцитов опустится ниже 3500/мм или абсолютное число нейтрофилов – ниже 2000/мм. Если не следить за этим показателем, снижение уровня лейкоцитов может привести к летальному исходу. Однако раз анализ крови теперь является обязательным, клозапин следует считать таким же безопасным, как и другие антипсихотики. В 2007 году на рынке появился генетический тест, с помощью которого можно предсказать, у каких пациентов с большей вероятностью может развиться агранулоцитоз. Польза его при этом невелика, поскольку он не даёт точного ответа, а лишь делит пациентов на группы с низким и высоким риском.

Из-за риска агранулоцитоза клозапин обычно не используется в качестве препарата первого выбора, однако ни один человек с шизофренией не может считаться резистентным к лечению, пока он не попробует принимать клозапин. Этот препарат особенно подходит людям с шизофренией, для которых агрессия, суицидальные мысли или поздняя дискинезия являются серьёзными проблемами. Испытание клозапина должно продолжаться в течение двенадцати недель в дозе от 500 до 800 мг в день, хотя некоторые пациенты реагируют и на меньшую. Многие врачи оценивают уровень клозапина в крови, чтобы убедиться, что он находится на терапевтическом уровне, и рекомендуют, чтобы он составлял не менее 350 нг/мл. Существуют доказательства того, что более высокие уровни клозапина в крови более эффективны, чем низкие, хотя пациенты сильно различаются по необходимой им дозе из-за индивидуальных различий в метаболизме данного препарата. В 2017 году вышла полезная книга о клозапине, написанная покойным Льюисом Оплером и другими* (см. «Рекомендуем прочитать»), а один пациент, которому помог данный антипсихотик, даже основал фонд CURESZ, пропагандирующий его использование (www.curesz.org).

Мониторинг: принимает ли человек антипсихотик?

Несоблюдение режима приёма лекарств больными шизофренией ведёт к рецидивам и повторной госпитализации (см. главу 10). Существует множество причин, по которым люди не принимают лекарства, но самая распространённая заключается в том, что они не считают себя больными, то есть речь идёт об анозогнозии, как описано в главе 1.

Существует несколько вариантов, помогающих людям с шизофренией не пропускать приём антипсихотических препаратов. Для тех, кто прячет таблетки за щёку или под язык, а затем выплёвывает, существует несколько антипсихотиков, которые быстро распадаются во рту и всасываются. Это выпускаемые в форме таблеток рисперидон («Риспердал М-Таб»), арипипразол («Абилифай Дискмелт»), оланзапин («Зипрекса Зидис») и клозапин («Клозарил ФазаКло»).

Многие антипсихотики также выпускаются в жидком виде, что может быть полезным для людей, которые испытывают трудности с глотанием таблеток, а также для тех, кто прячет их за щеками. Недостатком использования таких препаратов является сложность в определении необходимой дозы лекарства, а также значительно бо́льшая стоимость. Жидкий антипсихотик обычно добавляют в сок (но не в грейпфрутовый), и в большинстве случаев его не следует запивать кофе, чаем или колой, поскольку считается, что кофеин увеличивает скорость всасывания препарата и, соответственно, повышает его уровень в сыворотке крови. В жидком виде выпускаются варианты хлорпромазина («Торазин»), флуфеназина («Проликсин»), галоперидола («Халдол»), локсапина («Локситан»), тиоридазина («Мелларил»), трифлуоперазина («Стелазин»), арипипразола («Абилифай») и рисперидона («Риспердал»).

Убедиться в том, что человек принимает антипсихотические препараты, можно, проверив их уровень в крови. Это делается регулярно для клозапина и может быть сделано для других антипсихотиков, хотя в таком случае может потребоваться проводить анализ в более специализированной лаборатории. Проверка уровня препарата в крови также бывает полезна, если есть сомнения, стоит ли назначить человеку более высокую дозу антипсихотика. Например, у некоторых людей антипсихотики плохо всасываются в кишечнике и/или быстрее метаболизируются, и им требуются более высокие дозы, чем обычно, чтобы достичь терапевтического уровня в крови.

В 2017 году появилась ещё одна возможность следить за тем, чтобы люди принимали антипсихотические препараты. Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США одобрило использование таблеток со встроенным датчиком. Когда таблетка попадает в желудок человека и распадается, датчик посылает сигнал на устройство, которое имеет вид пластыря. Прикреплённые к коже, эти устройства в свою очередь могут быть запрограммированы на отправку сообщения о том, что лекарство было принято, на любой удалённый компьютер или мобильное устройство. Таким образом, люди, которым сложно помнить о том, что нужно принять лекарство, могут соблюдать режим приёма. Данный вид препаратов был опробован на больных туберкулёзом и показал хороший результат. Для лечения шизофрении Управление по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных средств США одобрило в 2017 году антипсихотик с таким действием, им стал арипипразол («Абилифай»), который продаётся под названием «Абилифай МайСайт». В 2018 году месяц приёма обходился в 1650 долларов.

Инъекции антипсихотиков длительного действия

Самый надёжный метод, который помогает убедиться, что человек принимает антипсихотики, – использование препарата в виде инъекций длительного действия. В табл. 7.2 перечислены имеющиеся в наличии антипсихотики, в том числе два первого поколения (флуфензин и галоперидол) и четыре второго поколения (арипипразол, оланзапин, рисперидон и палиперидон). Большинство из них вводится в виде инъекций каждые две-четыре недели, хотя арипипразол («Аристад») можно вводить каждые шесть недель, а палиперидон («Инвега Тринза») – каждые три месяца. Инъекции можно делать как в верхнюю часть руки (дельтовидная мышца), так и в заднюю часть тела (ягодичная мышца), и это одинаково эффективно. Очень важно, прежде чем вводить инъекции длительного действия, сначала наладить приём препарата с помощью таблеток и оценить возможные побочные эффекты.

Эффективность антипсихотиков длительного действия хорошо известна. В нескольких исследованиях сообщается, что инъекции длительного действия снижают количество рецидивов на