не было, также может не наступить. Таким образом, придётся перейти на клозапин как наиболее эффективный антипсихотик, чтобы как можно скорее ослабить психотические симптомы. Этот план предполагает, что требовать от человека, чтобы он принимал два стандартных антипсихотика до начала приёма клозапина, нет необходимости.

Рис. 7.1. План лечения впервые возникшего психоза

Доза и продолжительность

Оптимальность дозы антипсихотических препаратов для каждого конкретного человека сильно зависит от генетических факторов, всасываемости препарата из кишечника, способности препарата преодолевать гематоэнцефалический барьер и проникать в мозг, а также других неизвестных факторов. Обычная суточная доза для разных антипсихотиков, приведённая в табл. 7.1, является средней; некоторым людям требуется меньшее количество препарата, другим – большее. Индивидуальная вариабельность дозировки антипсихотиков была продемонстрирована в исследовании, в котором группе пациентов давали 20 мг флуфеназина, а затем измеряли уровень препарата в крови. Разница между самым низким и самым высоким уровнем была сорокакратной. Поэтому, когда речь идёт об антипсихотиках, гибкость в назначении дозировки – важнейший аспект. Некоторые пациенты могут лучше себя чувствовать при приёме минимальных доз, тогда как другим для достижения такого же эффекта потребуется мегадоза.

Вариабельность доз также зависит от пола и расы больного. Как правило, женщинам требуются более низкие дозы лекарств, чем мужчинам. Представителям разных рас для достижения одинакового эффекта потребуются разные дозы препарата из-за различий в распределении ферментов, метаболизирующих антипсихотические препараты. Исследования показывают, что белым и афроамериканцам требуется примерно одинаковая доза, латиноамериканским пациентам – меньшая, а азиатам – самая низкая из этих четырёх групп. Разумеется, это всего лишь статистические обобщения, которые не могут предсказать потребности каждого конкретного человека из-за индивидуальных различий в уровнях ферментов. Также общепризнано, что лучше всего начинать лечение с низкой дозы антипсихотика и медленно её повышать, при этом, если пациент склонен к насилию или суициду, ему может потребоваться более высокая доза. Аналогично при прекращении приёма антипсихотика дозу следует снижать постепенно.

Когда человек проходит лечение первого эпизода шизофрении, как долго следует принимать антипсихотик, прежде чем признать его недейственным? Учитывая большой разброс уровней антипсихотиков в крови пациентов, принимающих одинаковые дозы одного и того же препарата, неудивительно, что они реагируют на них по-разному. Некоторым людям с острой шизофренией требуется три дня, чтобы почувствовать эффект от лечения, в то время как другим – три недели или даже три месяца. Рекомендуется взять за правило следующее: если по истечении двух недель симптомы пациента не улучшились, следует попробовать другой антипсихотик. Если же наступило некоторое улучшение, приём антипсихотика следует продолжать не менее восьми недель, поскольку улучшение может нарастать в течение шестнадцати недель или дольше. По данным одного из исследований, «многие пациенты с первым эпизодом реагируют на лечение одним антипсихотическим препаратом в период с 8-й по 16-ю неделю».

Как долго следует продолжать приём антипсихотика после первого эпизода психоза? Это спорный вопрос, на который должны ответить совместно сам пациент, его семья и лечащий врач. С одной стороны, мы знаем, что четверть людей, переживших эпизод психоза, вряд ли заболеют снова. Однако у нас нет надёжного способа выявить, входит ли в их число данный конкретный пациент. С другой стороны, в недавних исследованиях сказано, что люди, которые продолжают принимать антипсихотические препараты в течение длительного времени, лучше себя чувствуют как в краткосрочной, так и в долгосрочной (10-летней) перспективе. Так что, делая выбор, следует серьёзно рассмотреть предикторы исхода (см. главу 4). Если предположить, что они благоприятны и человек хорошо реагирует на медикаментозное лечение, я бы предложил очень медленно снижать дозу антипсихотика и в конце концов прекратить его приём через несколько месяцев. Если симптомы повторяются, приём антипсихотика следует немедленно возобновить.

У больных шизофренией рецидивы происходят с разной частотой. У одних после прекращения приёма лекарств симптомы значительно усиливаются в течение нескольких дней, в то время как другие могут оставаться без симптомов в течение нескольких месяцев. Рецидив симптомов может наступить внезапно или очень медленно.

Если у человека было два или более эпизода шизофрении, скорее всего, ему придётся продолжать принимать лекарства в течение многих лет. Я советую им думать, что они больны диабетом, поэтому приём лекарств необходим, чтобы чувствовать себя лучше и вести относительно свободную от симптомов жизнь. Временами им может требоваться более высокая доза, а временами – более низкая, и нужно стараться поддерживать её на минимальном уровне, но так, чтобы не допустить повторного появления симптомов. Оптимальная доза будет сильно варьироваться от пациента к пациенту. В прошлом проводились исследования с прерывистым дозированием, когда антипсихотик назначался при наличии симптомов, но прекращался во время ремиссии. Такие исследования показали, что прерывистая дозировка не подходит большинству людей. С возрастом больные шизофренией часто нуждаются в снижении дозы антипсихотических препаратов, а некоторые пожилые люди могут вообще прекратить приём лекарств.

Учитывая непостоянство реакции на антипсихотические препараты, люди с шизофренией и их семьи должны вести записи о лечении. В них должны быть указаны препарат, дозировка, реакция, побочные эффекты и продолжительность приёма. Это может быть очень полезно для предотвращения повторных неудачных попыток и сэкономит недели проб и ошибок при приёме лекарств в будущем. Непостоянная реакция на лечение – ещё одна причина, по которой так важны команды психологической медицинской помощи, непрерывно ведущие одного пациента (см. главу 9). Если за больным шизофренией в течение многих лет наблюдает один психиатр и одна команда, вероятность хорошего исхода значительно возрастает.

Клозапин – самый эффективный антипсихотик

Клозапин («Клозарил») – золотой стандарт лечения шизофрении, единственный антипсихотик, эффективность которого была доказана в ходе многочисленных исследований. В 1993 году он даже попал на обложку журнала Time. Также это единственный антипсихотик, который продемонстрировал снижение агрессивного поведения и суицидальных мыслей у принимавших его пациентов и был одобрен для этих целей Управлением по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных средств США. Исследования показали, что благодаря клозапину количество арестов и обращений в отделения неотложной помощи людей с шизофренией заметно снизилось, как и количество преждевременных смертей, что особенно важно. Данный препарат также позволяет сэкономить деньги за счёт уменьшения количества госпитализаций: в исследовании 2016 года утверждается, что при правильном использовании клозапина Управление здравоохранения ветеранов (англ. Veterans Health Administration) экономит 80 миллионов долларов в год.

Несмотря на столь радужную картину, в Соединённых Штатах клозапин используется редко. В настоящее время его получают только 4 % больных шизофренией, в то время как в Германии этот показатель составляет 20 %, в Австралии – 35 %, а в различных регионах Китая – от 25 до 60 %. Наиболее важной причиной такой