30 % по сравнению с пероральными антипсихотиками. А в одном утверждается, что такой вид препаратов смог значительно сократить количество эпизодов насилия со стороны людей с шизофренией. Большой интерес представляет исследование 2017 года, проведённое в Швеции, в котором сообщается, что «среди пациентов с шизофренией применение инъекционных препаратов длительного действия связано с примерно 30 %-ным снижением риска смерти, если сравнивать с эффектом от приёма пероральных средств». Несмотря на эти данные, инъекционные антипсихотики длительного действия используются для лечения больных шизофренией в США примерно в два раза реже, чем в большинстве европейских стран.

Лекарства, которые нужно попробовать, когда уже ничего не помогает

Многие люди, страдающие шизофренией, лишь частично реагируют на существующие антипсихотики, включая клозапин («Клозарил»). Как же лечить таких людей? Каким будет подходящий для них вариант лечения? Лучше всего использовать комбинацию двух или более антипсихотиков или добавить к приёму основного препарата ещё один – вспомогательный. Такие варианты называются полифармаци́ей или полипрагмази́ей и являются обычной практикой, которая применяется для лечения других заболеваний, таких как гипертония, диабет и эпилепсия. Так что в ситуации с шизофренией подобный подход является относительно новым.

Для некоторых пациентов полифармация может оказаться полезной, но она сопряжена с большими расходами, а также с определённым риском, который может возникнуть при взаимодействии препаратов. Дополнительное лекарственное средство способно повлиять на антипсихотик, снизив его уровень в сыворотке крови, что уменьшит его эффективность, или повысив – тогда вырастает и вероятность проявления побочных эффектов. Также возможна ситуация, когда дополнительные препараты не оказывают влияния на антипсихотик, но в сочетании могут вызвать, например, сильное седативное воздействие, как в случае одновременного приёма антипсихотика и барбитурата.

Есть лекарственные сочетания, которые не влияют на антипсихотик, но вызывают изменения в действии какого-то из препаратов. Например, некоторые антипсихотики, принимаемые с препаратом для разжижения крови «Кумадином», могут увеличить время свёртывания крови. Поэтому больные шизофренией и их родственники обязательно должны спрашивать лечащего психиатра о взаимодействии лекарств. Большинство фармацевтов могут получить эту информацию в компьютерных базах данных лекарств.

Комбинирование антипсихотиков – обычное дело. По данным исследований, в США «33 % пациентов принимают два антипсихотика и почти 10 % – три». Хотя подобный подход широко используется, нет исследований, которые бы показали, что комбинация лекарств более эффективна, чем один препарат. Обычно комбинация состоит из одного антипсихотика первого поколения и одного антипсихотика второго поколения или двух антипсихотиков второго поколения. Важно, чтобы лечащий врач знал о препаратах достаточно и умел грамотно подбирать комбинации. Не имеет смысла сочетать очень похожие антипсихотики. Например, рисперидон («Риспердал») и палиперидон («Инвега») практически идентичны. Флуфеназин («Проликсин»), перфеназин («Трилафон») и трифлуоперазин («Стелазин») – всё это фенотиазины пиперазина, поэтому их комбинирование не имеет особого смысла.

Многие препараты были опробованы в качестве дополнения к существующим антипсихотикам. Наиболее распространёнными являются те, что используются при эпилепсии (противосудорожные средства), поскольку некоторые из них эффективны при лечении биполярного расстройства. К ним относятся вальпроевая кислота («Депакен»), вальпроат («Депакот»), карбамазепин («Тегретол»), ламотриджин («Ламиктал») и топирамат («Топамакс»). Карбамазепин определённо не следует сочетать с клозапином, поскольку он также может снижать уровень лейкоцитов в крови. Несмотря на многочисленные исследования, нет никаких доказательств того, что эти препараты эффективны в лечении шизофрении, хотя они могут хорошо показывать себя в некоторых случаях шизоаффективного расстройства. То же самое можно сказать и о литии – стандартном средстве для лечения биполярного расстройства, которое, за исключением редких случаев, не приносит пользы при шизофрении.

Бензодиазепины, такие как диазепам («Валиум»), лоразепам («Ативан») и клоназепам («Клонопин»), иногда используются в качестве вспомогательных препаратов при шизофрении для снижения тревоги и возбуждённого состояния или для облегчения засыпания. Доказательства их эффективности весьма скромны. Бензодиазепины не следует принимать одновременно с клозапином, кроме как под строгим медицинским наблюдением, из-за опасности тяжёлого, даже смертельного, лекарственного взаимодействия. Кроме того, бензодиазепины, если принимать их в течение нескольких месяцев, вызывают привыкание, а при резком прекращении приёма – синдром отмены, например судороги.

Антидепрессанты часто используются в качестве вспомогательных препаратов для больных шизофренией, страдающих депрессией или имеющих преимущественно негативные симптомы. Чаще всего используются селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), такие как флуоксетин («Прозак»), сертралин («Золофт»), пароксетин («Паксил»), флувоксамин («Лувокс») и циталопрам («Селекса»). Некоторые врачи утверждают, что эти препараты улучшают негативные симптомы, кроме депрессии, но результаты пробного лечения не были последовательными. СИОЗС повышают уровень многих антипсихотиков в крови, так что это также может быть механизмом их эффективности. Другие антидепрессанты, такие как тразадон («Дезирел») и миртазапин («Ремерон»), иногда используются для помощи пациентам, страдающим бессонницей.

При комбинировании второго препарата с антипсихотиком всегда нужно быть осторожным, чтобы не добавить лекарство с теми же проблемными побочными эффектами. Это касается препаратов, вызывающих увеличение веса, оказывающих другие метаболические побочные действия, в сочетании с антипсихотиком второго поколения, обладающим такими же свойствами. Пример: вальпроевая кислота («Депакен»), вальпроат («Депакот») и миртазапин («Ремерон»). Это не значит, что этого не следует делать, но необходимо помнить о кумулятивности побочных эффектов.

В последние годы всё чаще в качестве вспомогательных препаратов для лечения шизофрении испытываются лекарства, полезные при лечении других заболеваний. Некоторые из них имеют большой потенциал, хотя для проверки их эффективности необходимы дополнительные исследования. Особенно интересны противовоспалительные препараты, поскольку известно, что воспаление является частью процесса заболевания шизофренией (см. главу 5). Есть сообщения о положительных исследованиях аспирина, целекоксиба и миноциклина. Для женщин, страдающих шизофренией, хорошо себя показали как вспомогательные препараты эстроген и ралоксифен. Большой интерес вызывает применение омега-3 жирных кислот (рыбьего жира) на ранних стадиях шизофрении. Фолат, витамин группы В природного происхождения, также открывает определенные перспективы для людей с шизофренией, у которых низкий уровень фолиевой кислоты. Подробную информацию об этих дополнительных препаратах можно найти в публикации 2012 года «Дополнительные методы лечения шизофрении и биполярного расстройства: что попробовать, когда у вас не осталось идей»* (см. «Рекомендуем прочитать»).

Стоимость лекарств и использование дженериков

Стоимость лекарств в Соединённых Штатах – история, полная скандалов. Например, до того как стать дженериком, оланзапин («Зипрекса») стоил на четверть дороже в Испании и вполовину дешевле в Финляндии и Канаде, чем в США. Причина столь значительных расхождений проста: другие страны либо ограничивают норму прибыли фармацевтических компаний (Великобритания допускает 20-процентную прибыль), либо договариваются о цене, закупая оптом для своей национальной службы здравоохранения. В Соединённых Штатах же фармацевтические компании могут устанавливать наценку без ограничений. Поэтому, согласно отчёту за 1999 год, «журнал Fortune назвал фармацевтический бизнес самым прибыльным из всех отраслей… если судить по доходам на капитал, продажи и активы». Американские фармацевтические компании оправдывают свою прибыль, утверждая,