законе штата Техас ранее говорилось, что психически больной человек может быть помещён под стражу «для собственного благополучия и защиты или защиты других»). Аналогичным образом в штатах, где определения «тяжёлая инвалидность» или «нуждающийся в лечении» сами по себе являются основанием для принятия решения об обязательном лечении, легче добиться принятия решения об обязательной госпитализации человека с тяжёлым психическим заболеванием.

Во всех штатах, кроме Алабамы, Мэриленда, Нью-Йорка и округа Колумбия, существует положение о недобровольном заключении под стражу лиц с «тяжёлыми формами инвалидности». Следующие семнадцать штатов также разрешают принудительное заключение лиц, «нуждающихся в лечении»: Аляска, Аризона, Арканзас, Колорадо, Айдахо, Иллинойс, Индиана, Мичиган, Миссисипи, Миссури, Нью-Гэмпшир, Северная Каролина, Северная Дакота, Оклахома, Южная Каролина, Вашингтон и Висконсин.

Вероятно, самыми важными переменными в определении того, насколько легко или трудно получить законное решение об обязательном лечении человека с тяжёлым психическим заболеванием, являются личность конкретного судьи и стандарты местного сообщества. Как хорошо известно юристам, законы написаны конкретно, но могут быть истолкованы по-разному, и это особенно верно для законов, касающихся решений в области психиатрии. Так, в одном и том же штате один судья может трактовать опасность гораздо строже, чем другой. Аналогично: то, что для одного судьи является «ясным и убедительным доказательством», для другого может быть совсем не убедительным. Различаются и общественные стандарты: в одних населённых пунктах более склонны «изолировать всех психов», в то время как в других в этом же штате могут не хотеть заключать людей под стражу, если они не совершили опасного деяния. Также важна текущая местная обстановка. Например, если местная газета сообщила, что бывший пациент психиатрической клиники недавно был обвинён в убийстве, может возникнуть тенденция помещать в больницу всех, у кого наблюдаются острые симптомы. Если же, напротив, местная газета пишет о плохих условиях содержания в государственной больнице, то, возможно, будет принято решение не госпитализировать принудительно никого, если в этом нет крайней необходимости.

Есть и ужасные истории о людях с явным психозом, которых не смогли принудительно поместить на лечение из-за строгой интерпретации правоохранительными и судебными органами того, что является «опасностью для себя или окружающих». В 1984 году в округе Колумбия я лично осматривал бездомную женщину, у которой были галлюцинации и которая носила с собой топор. Полиция отказалась отвезти её в больницу для возможной госпитализации, потому что, по их словам, она ещё не сделала ничего, что могло бы продемонстрировать её опасность. В Висконсине «мужчина забаррикадировался в своём доме и сидел с винтовкой на коленях, бормоча: «Убью, убью, убью». Судья постановил, что мужчина не был достаточно агрессивным, чтобы подлежать принудительной госпитализации».

Также в Висконсине на другом слушании по делу об обязательном лечении мужчину с шизофренией, который уже потерял фактическую способность говорить и отказывался принимать пищу или мыться, отпустили из тюрьмы, хотя он был замечен за поеданием фекалий, – такое поведение не сочли опасным. Диалог об этом инциденте на слушании по его делу звучал следующим образом:

Государственный защитник: Доктор, может ли однократное употребление фекалий в пищу представлять серьёзную опасность для этого человека?

Врач: Это несъедобный материал… Он содержит элементы, которые считаются вредными или ненужными.

Государственный защитник: Но, доктор, вы не можете сказать, что однократное употребление такого материала нанесёт вред человеку?

Врач: Конечно, за один раз – не нанесёт.

Затем государственный защитник ходатайствовал о прекращении дела на том основании, что пациенту не угрожала непосредственная опасность физической травмы или смерти, и дело было прекращено.

Именно такие абсурдные и негуманные юридические решения послужили толчком к постоянному движению в сторону расширения оснований для обязательного лечения людей с тяжёлыми психическими заболеваниями. Штат Вашингтон одним из первых двинулся в этом направлении в 1979 году, и с тех пор его примеру последовали другие штаты. В настоящее время около половины из них включили в критерии для вынесения решений о недобровольной госпитализации потребность в лечении или ухудшение клинического состояния.

В 1983 году Американская психиатрическая ассоциация (англ. American Psychiatric Association) предложила типовой закон, позволяющий помещать психически больных людей на лечение, если их поведение свидетельствует о «значительном ухудшении» психического состояния и они явно нуждаются в лечении. Я считаю, что это хорошая модель для законов штатов. Она позволяет лечить пациента с рецидивом до того, как он продемонстрирует свою опасность. Если ждать, пока люди, страдающие тяжёлыми психическими заболеваниями, станут опасными для себя или окружающих, это обязательно случится. Даже суды признали важность и обоснованность этих критериев. В 1998 году Верховный суд Вашингтона отметил, что у штата есть законный интерес в «защите общества от опасных психически больных людей и предоставлении помощи и ухода тем, кто не в состоянии защитить себя сам». Аналогичным образом в 2002 году штат Висконсин подтвердил необходимость существования критериев лечения в положении, под названием «Пятый стандарт», закона о недобровольной госпитализации психически больных граждан.

В долгосрочном варианте последствия принудительной госпитализации человека с шизофренией весьма разнообразны. На одном конце спектра находятся люди, которые после пережитого опыта разрывают контакты со своими семьями, бегут из дома. Представители ещё одной радикальной группы пациентов становятся так называемыми «выжившими пациентами», то есть делают своё недовольство психиатрической помощью смыслом своей жизни, а болезнь – частью своей личности.

На другом конце спектра находятся люди, которые спустя время оценивают свою принудительную госпитализацию очень положительно, потому что осознают, что она помогла им пройти лечение. В одном из немногих исследований, посвящённых этому вопросу, доктор Джон Кейн и его коллеги из Нью-Йорка опросили тридцать пять принудительно госпитализированных пациентов после попадания в больницу и ещё раз перед выпиской, примерно через два месяца. Они обнаружили, что у большинства «произошли значительные изменения в сторону признания необходимости принудительного лечения». Большинство других исследований показали аналогичные результаты. Я лично участвовал в слушаниях о принудительном лечении одной женщины с шизофренией, которая сказала своей дочери, дававшей показания в пользу госпитализации, что никогда больше не будет с ней разговаривать. Год спустя, принимая лекарства и находясь в полной ремиссии, женщина выразила дочери глубокую благодарность за то, что та была единственным членом семьи, у которого хватило мужества добиться необходимого для неё лечения.

Альтернативы госпитализации

По описанным выше причинам госпитализация обычно необходима пациентам с шизофренией, которые заболели впервые. Для тех же, кому уже был поставлен чёткий диагноз и у кого произошёл рецидив (часто из-за того, что они перестали принимать лекарства), госпитализация не так необходима. Существует несколько возможных альтернатив.

Первая – инъекция лекарственных препаратов в отделении неотложной помощи или амбулатории. Опытный