и нечестных, и психически нездоровых, и страдающих алкогольной или наркотической зависимостью, социопатией, а также обладающих некоторым сочетанием вышеперечисленных характеристик. Мне кажется, что психиатрия привлекает таких врачей, и часто потому, что их больше интересуют собственные психические отклонения. Таким образом, не стоит считать, что специалисты, которые лечат людей с шизофренией, сами по себе не могут вызывать сомнений. Если врач кажется вам странным, быстро переходите к другому. В психиатрическом вольере периодически появляются странные птицы.

Что такое адекватное диагностическое обследование?

В большинстве случаев шизофрению в её полной форме диагностировать несложно. Слуховые галлюцинации и/или бредовое мышление являются одними из самых распространённых и «ярких» симптомов, которые наблюдаются более чем у трёх четвертей всех пациентов. В обычном разговоре можно заметить, например, блокировку мыслей, а просьба объяснить смысл пословицы – неспособность к абстрактному мышлению. Эмоции могут быть притуплены или неадекватны, а поведение – варьироваться от необычного до кататонического и откровенно странного.

Однако какие диагностические тесты и процедуры целесообразно провести с человеком, у которого симптомы шизофрении проявились впервые? Большинство государственных психиатрических больниц, да и многие частные тоже, предлагают поверхностные диагностические обследования, и нет сомнений, что диагноз «шизофрения» ставится некоторым пациентам с заболеваниями, описанными в главе 3. Как же в таком случае увеличить шансы на выявление всех потенциально обратимых заболеваний, маскирующихся под шизофрению? Если бы на месте пациента был я или кто-то из членов моей семьи, то хотел бы, чтобы была проведена следующая диагностическая работа.

История болезни и обследование психического статуса. Эти обследования обычно проводятся при поступлении в психиатрическую клинику, но часто в недостаточной мере. Следует особо расспросить о зрительных галлюцинациях, головных болях и уточнить, не была ли недавно получена травма головы. Общий осмотр других систем органов, кроме центральной нервной системы, поможет выявить заболевания, маскирующиеся под шизофрению (например, боли в животе укажут на острую перемежающуюся порфирию, а недержание мочи – на гидроцефалию нормального давления). Пожалуй, самое важное, что может спросить врач, проводящий обследование, это: «Какие наркотики вы употребляете?» Двусторонний вопрос поможет узнать информацию об употреблении и наркотиков, и рецептурных препаратов, которые могут вызывать психиатрические симптомы в качестве побочного эффекта (см. главу 3). Поскольку пациенты с острым психозом часто не могут связно рассказать о своём состоянии, члены семьи и друзья могут очень помочь.

Физический и неврологический осмотр. Также часто проводятся поверхностно, в результате чего многие медицинские и неврологические заболевания остаются незамеченными. При тщательном неврологическом обследовании пациентов с шизофренией у значительного их числа будут обнаружены отклонения от нормы (см. главу 5). Специалисты, не являющиеся врачами, могли бы с пользой использовать карандашно-бумажные тесты, такие как «Напиши предложение» и «Нарисуй часы». Как описал доктор Роберт Тейлор в книге «Психологический маскарад: отличие психических расстройств от органических»[19], они могут помочь выявить пациентов с другими заболеваниями мозга, такими как опухоли мозга или болезнь Хантингтона, у которых вначале могут проявляться симптомы, похожие на шизофрению.

Основные лабораторные исследования: общий анализ крови, биохимический анализ крови и анализ мочи. Эти анализы также являются базовыми, но аномальные результаты иногда не замечаются и не отслеживаются. Анализ крови может дать неожиданные результаты, указывающие на такие заболевания, как пернициозная анемия, СПИД или интоксикация свинцом. Широкое распространение получили биохимические анализы крови, в ходе которых на одном образце проводится сразу множество различных тестов, в частности те, которые помогают выявить эндокринный или метаболический дисбаланс. Если тест на функцию щитовидной железы не включён в обычный биохимический анализ крови, его следует заказать отдельно, как и тест на сифилис. Анализ мочи должен включать скрининговые тесты на обнаружение наркотиков. Доктор Гарольд Сокс и его коллеги разработали полезный и экономически эффективный диагностический алгоритм для выявления физических заболеваний у психиатрических пациентов. Также полезно сделать базовую электрокардиограмму (ЭКГ), потому что некоторые препараты, используемые для лечения шизофрении, влияют на сердце. ЭКГ, сделанная до начала приёма лекарств, может быть полезна при оценке побочных эффектов в будущем.

Психологические тесты. Их выбор варьируется от больницы к больнице и зависит от специалиста. Психологические тесты чрезвычайно полезны для постановки диагноза «шизофрения» на ранних стадиях или в пограничных случаях, они также могут натолкнуть врача на мысль о наличии совершенно другой болезни мозга, не шизофрении. Следует учитывать, что пациенты, находящиеся в состоянии острого возбуждения, часто не могут сосредоточиться достаточно долго для проведения тестов.

МРТ. Магнитно-резонансная томография сегодня широко доступна и благодаря совершенствованию технологий должна стать менее дорогой. Многие психиатры считают, что её следует проводить каждому человеку, впервые столкнувшемуся с психозом. Если же это невозможно, стоит сделать компьютерную томографию (КТ), но она гораздо менее чувствительна для выявления большинства патологий мозга. К заболеваниям, которые имитируют шизофрению и могут быть выявлены с помощью МРТ, относятся опухоли мозга, болезнь Хантингтона, болезнь Вильсона, метахроматическая лейкодистрофия, саркоидоз, субдуральные гематомы, болезнь Куфа, вирусный энцефалит и акведуктальный стеноз. Для человека, у которого симптомы шизофрении наблюдаются уже много лет, проведение сканирования, вероятно, не оправдано с диагностической точки зрения, поскольку заболевания, которые способна выявить процедура, стали бы очевидными с годами из-за других признаков или симптомов.

Люмбальная пункция. Люмбальная пункция – простая процедура, доставляющая не больше дискомфорта, чем забор крови, хотя многие по привычке думают обратное. Спинномозговая жидкость забирается иглой из пространства в нижней части спины, заполненного спинномозговой жидкостью, которая окружает головной и спинной мозг. Исследование спинномозговой жидкости часто даёт подсказки (например, антитела к вирусам) о событиях в мозге. Люмбальные пункции используются для диагностики заболеваний мозга, таких как рассеянный склероз, и, возможно, в будущем станут рутинной процедурой при определении шизофрении. Они способны выявлять самые разные заболевания, особенно вирусные заболевания центральной нервной системы. Показания к их применению у пациентов, поступивших с первым эпизодом шизофрении, следующие:

ПОКАЗАНИЯ К ПРОВЕДЕНИЮ ЛЮМБАЛЬНОЙ ПУНКЦИИ ПРИ ПЕРВОМ ЭПИЗОДЕ ШИЗОФРЕНИИ

1. Пациент жалуется на головную боль (20 %), ригидность затылочных мышц, тошноту или жар.

2. Внезапное появление психотических симптомов.

3. Колебания в способности пациента ориентироваться (например, в один день пациент знает, где он находится, на следующий – нет).

4. Зрительные или обонятельные галлюцинации.

5. Неврологические признаки или симптомы, указывающие на заболевание центральной нервной системы, отличное от шизофрении (например, нистагм глаз, при котором взгляд быстро перемещается из стороны в сторону).

6. Наличие в прошлом или недавнем анамнезе гриппа или лихорадки.

Люмбальные пункции у пациентов с шизофренией практически не дают побочных эффектов, поскольку такие больные устойчивы к головной боли, которая возникает примерно у трети людей после этой процедуры. Ценность люмбальной пункции и компьютерной