8. ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО

Когда нижняя головка латеральной крыловидной мышцы поражена, отмечается незначительное уменьшение разобщения зубных рядов при максимальном открывании рта, что может затруднить проведение «двухпальцевого теста» (см. рис. 8.3). Смещение нижней челюсти в сторону пораженной мышцы уменьшено вследствие ее повышенного тонуса. Когда больной медленно раскрывает и закрывает рот, срединная щель между резцами нижней челюсти отклоняется из стороны в сторону. Наиболее выраженное отклонение от средней линии нижней челюсти во время ее движения наблюдается в сторону от более пораженной латеральной крыловидной мышцы, однако этот признак не является абсолютно достоверным, потому что наличие миофасциальных триггерных точек в других жевательных мышцах, особенно в медиальной крыловидной мышце, также может вызывать это явление или изменять степень его выраженности.

Функция латеральной крыловидной мышцы фактически выключается, если кончик языка пациента соскальзывает кзади и вдоль неба к заднему краю твердого неба, сдерживая перемещение мыщелков нижней челюсти через суставной бугорок. Если межрезцовая щель выпрямляется при раскрывании рта, то это является свидетельством изменения функции латеральной крыловидной мышцы, вызываемой нарушением мышечного равновесия. Если резцовая щель становится зигзагообразной, тогда ответственными за этот феномен являются другие мышцы и/или нарушение внутреннего строения височно-нижнечелюстного сустава, причем латеральная крыловидная мышца может и не быть вовлеченной.

Укорочение нижней головки одной из латеральных крыловидных мышц обусловливает смещение кпереди суставного мыщелка нижней челюсти, к которому она прикрепляется, вызывая тем самым преждевременный контакт передних зубов на противоположной стороне, и нарушает прикус задних зубов на этой же стороне [7]. Незначительная боль при этом ощущается в состоянии покоя, но при плотном смыкании зубов боль усиливается и отражается в височно-нижнечелюстной сустав на той же стороне, где располагается поврежденная латеральная крыловидная мышца. Особенно сильная боль возникает при стискивании зубов. Если между молярами на пораженной стороне поместить шпатель, боль в ответ на сильное стискивание зубов может и не возникнуть. Это позволяет со всей очевидностью предположить возможность вовлечения в процесс нижней головки латеральной крыловидной мышцы на болезненной стороне [7].

9. ИССЛЕДОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК (рис. 11.3)

Рис. 11.3. Наружное и интраоральное исследование левой латеральной крыловидной мышцы.

а — наружная пальпация задней части брюшка обеих головок латеральной крыловидной мышцы через жевательную мышцу. Рот произвольно удерживается раскрытым, жевательная мышца расслаблена, что позволяет выполнить пальпацию через эту мышцу и через апертуру между углублением нижней челюсти и скуловым отростком (пунктирные линии). Наружное исследование позволяет непосредственно выполнять пальпацию для определения болезненности задних частей обеих ножек мышцы в месте их прикрепления к шейке суставного мыщелка нижней челюсти снизу височно-нижнечелюстного сустава;

б — интраоральная пальпация позволяет непосредственно исследовать область переднего прикрепления нижней головки крыловидной мышцы. Врач скользит пальцем (обязательно в перчатке) по внутренней поверхности самого верхнего угла шеечной суставной сумки в направлении головки нижней челюсти, а затем надавливает пальцем на внутреннюю поверхность крыловидной пластинки. Ротовая полость должна быть раскрыта на 5–8 мм, чтобы образовалось пространство, необходимое для прохождения пальца, при этом ткани должны плотно сжиматься вокруг клювовидного отростка нижней челюсти. См. текст для ознакомления с дополнительными комментариями.

Интраоральная пальпация латеральной крыловидной мышцы позволяет получить более достоверные результаты, чем экстраоральная, но при ее помощи исследуют только переднее прикрепление нижней головки этой мышцы. Область заднего прикрепления обеих головок мышцы доступна только для наружной пальпации на уровне шейки мыщелка нижней челюсти, ниже височно-нижнечелюстного сустава. Оба мышечных брюшка, соблюдая особую предосторожность, обследуют с внешней стороны через жевательную мышцу с целью выявления болезненности при прикосновении и отраженной боли.

Чтобы провести интраоральное обследование и определить месторасположение миофасциальной триггерной точки в латеральной крыловидной мышце, осуществляют надавливание пальцем вдоль преддверия рта настолько глубоко кзади, насколько это возможно. Рот больного должен быть приоткрыт примерно на 2 см, при этом нижняя челюсть слегка смещается кнаружи, в ту сторону, которую исследуют, чтобы улучшить смещение в сторону нижней челюсти, когда палец сжимается между верхней челюстью и венечным отростком нижней челюсти, вдоль корней верхних моляров. Этот способ применяется некоторыми авторами [10, 30, 51, 54, 59]. Другие авторы использовали зубоврачебное зеркало или иной инструмент, а не палец, если пространство было слишком узким [32, 41], но это может вызывать более концентрированный прессовый стимул и оказаться неэффективным при тщательном поиске соответствующих структур в полости рта.

После соскальзывания пальца вдоль наружной стороны слепого мешка врач надавливает пальцем на ткани внутрь и в направлении латеральной крыловидной пластинки; это позволяет максимально достичь внутренней поверхности венечного отростка нижней челюсти (см. рис. 11.2 и 11.3,б). При надавливании выявляется остро возникающая болезненность, свидетельствующая о наличии в этой части латеральной крыловидной мышцы активных миофасциальных триггерных точек [21]. Болезненность в области расположения триггерных точек по ходу волокон височной мышцы, прикрепляющихся к внутреннему аспекту венечного отростка нижней челюсти, латеральнее пальпирующего пальца (или зоны), отличается от болезненности на прикосновение к волокнам латеральной крыловидной мышцы медиальнее пальпирующего пальца (или зоны) [32].

Некоторые авторы задались вопросом о ценности такого интраорального обследования [6, 83], в значительной степени потому, что не все врачи в состоянии прощупать мышечное брюшко нижней головки латеральной крыловидной мышцы, а также область ее прикрепления. Вместе с тем энтезопатия в области прикрепления является характерным признаком активности миофасциальных триггерных точек, а болезненность при прикосновении на уровне сухожильно-мышечного перехода может вызываться триггерными точками, расположенными в этой части мышцы. Brechner [9] полагает, что интраоральное обследование достаточно эффективно, особенно если проводится с диагностической целью (см. разд. 15 «Истории болезни»). Более простым в исполнении, но менее чувствительным тестом для выявления миофасциальных триггерных точек в нижней головке латеральной крыловидной мышцы является индуцирование боли во время сокращения этой мышцы при попытке вытолкнуть нижнюю челюсть вперед, преодолевая некоторое сопротивление, оказываемое на подбородок [6].

При обследовании контрольной группы из 49 добровольцев оказалось, что у 27,6 % из них возникала боль в ответ на проведение интраоральной пальпации латеральной крыловидной мышцы [63]. Это может свидетельствовать о том, что либо у значительного числа здоровых индивидов имеются латентные миофасциальные триггерные точки в этой мышце, либо само исследование давало много ложноположительных результатов. Ни у одного из обследованных протрузия нижней челюсти против сопротивления не была болезненной. Среди соответствующей группы из 59 больных, направленных на консультацию по поводу лицевой боли или нарушения височно-нижнечелюстного сустава [63], 69,5 % ощущали болезненность при проведении пальцевого исследования, но только 27,1 % жаловались на боль во время протрузии нижней челюсти против сопротивления. Такой