функциональный тест достаточно прост в исполнении и достоверен, если он оказывался положительным, но может легко затушевывать диагноз миофасциальных триггерных точек в латеральной крыловидной мышце у тех больных, у которых триггерные точки в достаточной мере активны, чтобы реагировать на повышенное напряжение во время произвольного сокращения мышцы. Порог болевой чувствительности находится в зависимости от форсированного сокращения мышц против сопротивления, оказываемого пальцем врача, выполняющего данное исследование. Хотя сокращение мышцы, содержащей в себе активные миофасциальные триггерные точки и находящейся в укороченном положении, по-видимому, достаточно болезненное, достоверность этой процедуры как диагностического критерия, используемого для выявления миофасциальных триггерных точек, еще не определена.

Наружная пальпация позволяет выявлять состояние брюшков обеих латеральных крыловидных мышц, которые недоступны при полном закрывании ротовой полости, потому что верхняя головка латеральной крыловидной мышцы располагается глубоко под скуловой дугой, а нижняя — глубоко под ветвью нижней челюсти. Однако болезненность при прикосновении к мышечным волокнам, достигающим места своего прикрепления к шейке суставного мыщелка нижней челюсти, может быть выявлена при пальпации и ошибочно интерпретирована как болезненность височно-нижнечелюстного сустава. Если рот больного раскрыт примерно на 3 см, задняя часть нижней головки и верхняя головка могут быть исследованы с наружной стороны через волокна жевательной мышцы и со стороны ротовой полости между выемкой нижней челюсти и скуловой дугой (см. рис. 11.3, а).

Поскольку с наружной стороны латеральную крыловидную мышцу можно прощупать только через жевательную мышцу, в первую очередь следует обязательно выявить и инактивировать все триггерные точки жевательной мышцы, расположенные в области, которая подвергается обследованию. Если миофасциальные триггерные точки локализуются в жевательной мышце, ее уплотненные пучки мышечных волокон легко прощупываются, тогда как уплотненные пучки в местонахождении миофасциальной точки в подлежащей латеральной крыловидной мышце залегают слишком глубоко, чтобы проявляться какими-либо признаками, помимо локальной болезненности и болевой реакции на надавливание. Активные миофасциальные триггерные точки в височных или жевательных мышцах препятствуют достаточному раскрыванию рта, необходимому для успешного обследования брюшков латеральной крыловидной мышцы. До тех пор, пока не будут инактивированы миофасциальные триггерные точки в височной и жевательной мышцах, только область заднего прикрепления мышцы может быть исследована с целью выявления энтезопатии.

Хотя научного исследования, посвященного изучению распространенности миофасциальных ТТ в жевательных мышцах по наличию в них уплотненных пучков мышечных волокон, до настоящего времени не проводилось, исследования, которые могли бы включать другие причины болезненности, например фибромиалгию, являются полезными и информативными, потому что пропорция болезненных участков и миофасциальных триггерных точек в мышцах должна быть относительно постоянной независимо от характера проводимого исследования. При обследовании более 300 пациентов установлено, что в латеральной крыловидной мышце (нижняя головка) чаще возникает умеренная болезненность в ответ на пальпацию, чем в некоторых других жевательных мышцах [20, 24, 34, 51]. В различных исследованиях болезненность в латеральной крыловидной мышце ощущали от 75 до 100 % обследованных больных. Некоторые авторы чаще отмечали болезненность не в латеральной крыловидной мышце, а в других мышцах, однако это было выявлено только у 31 % из 56 больных [11] и у 20 % из 42 больных [58]. Это может объясняться значительными трудностями при проведении пальпации латеральной крыловидной мышцы или неоднородностью контингента больных. В целом можно предположить, что именно латеральная крыловидная мышца чаще других жевательных мышц поражается миофасциальными триггерными точками.

10. УЩЕМЛЕНИЕ/СДАВЛЕНИЕ

Щечный нерв, который берет свое начало из переднего ответвления нижнечелюстной ветви тройничного нерва (краниальный нерв V), обычно следует между двумя головками латеральной крыловидной мышцы [13, 65], но иногда проходит через верхнюю головку мышцы [1]. Он иннервирует щечную мышцу и кожу в области щеки, прилежащую слизистую оболочку полости рта и часть десны. Уплотненные пучки мышечных волокон латеральной крыловидной мышцы, сопровождающие активные миофасциальные триггерные точки, теоретически могли бы сдавливать этот нерв, что привело бы к слабости щечной мышцы, онемению и парестезии по ходу нерва. Mahan [42] описывает подобное покалывание щечной области, наблюдавшееся им у большого числа больных.

11. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Миофасциальные триггерные точки латеральной крыловидной мышцы могут отражать боль, сходную с таковой, исходящей из височно-нижнечелюстного сустава. Направляем читателя к главе 5, разделу В для обсуждения проблем, связанных с состоянием и функцией височно-нижнечелюстного сустава и способами проведения соответствующего скрининга. Отраженная болезненность, исходящая из области миофасциальных триггерных точек, характеризуется менее четкой локализацией и не столь интенсивна, как болезненность при прикосновении, возникающая в случае воспалительного процесса в суставе.

Острую лицевую боль, вызываемую миофасциальными триггерными точками, находящимися в латеральной крыловидной мышце, не следует путать с пароксизмальной болью, напоминающей «удар» электрического тока, или болевым тиком. Только тупая боль, исходящая из миофасциальных триггерных точек, может исчезать после их инактивации [9]. Это разные состояния, требующие разных лечебных подходов.

Когда в нижней головке латеральной крыловидной мышцы появляются активные миофасциальные триггерные точки, в ее антагонистах могут возникать сателлитные триггерные точки. Наиболее «ранимыми» при этом являются ее главные антагонисты, обеспечивающие наружную подвижность нижней челюсти, — контралатеральные медиальная и латеральные крыловидные мышцы. Затем следуют ее антагонисты, обеспечивающие протрузию нижней челюсти, — глубокая часть жевательной мышцы и волокна задней части височной мышцы на этой же стороне.

12. ОСВОБОЖДЕНИЕ ОТ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК (рис. 11.4)

Рис. 11.4. Предварительное охлаждение для освобождения левой латеральной крыловидной мышцы от триггерных точек. Хладагент распыляют над областью триггерной точки, обрабатывая мышцу и область распространения отраженной боли. Марлевая подушечка защищает глаз от попадания препарата. Нажимать на клапан баллона и распылять аэрозоль можно только тогда, когда больной выдыхает, чтобы избежать вдыхания препарата. После распыления хладагента пациент должен осторожно сделать несколько глубоких вдохов и медленных выдохов, чтобы расслабить мышцы. В качестве дополнительного способа освобождения от триггерных точек можно применить постизометрическую релаксацию (см. текст).

Прежде всего следует скорригировать переднее положение головы и объяснить больному, как правильно располагать язык в полости рта (см. гл. 5 и гл. 41, разд. В).

Поскольку мышечное брюшко латеральной крыловидной мышцы залегает глубоко под жевательной мышцей, оно недоступно для непосредственного воздействия мануальными способами, например освобождения от миофасциальных триггерных точек путем надавливания на них и проведения массажа. Выдвижение нижней челюсти против сопротивления ее собственных связок, расположенных в мыщелковой ямке, удлиняет (растягивает) мышцу только на несколько миллиметров. Охлаждение аэрозолем и последующая постизометрическая релаксация, сопровождающаяся аккуратной протрузией нижней челюсти, могут привести к некоторому успеху. Охлаждение с последующей электростимуляцией также может быть полезным, если выполняется правильно. Использование способов воздействия электричеством приведено у Kahn [33] и в главе 3, разделе 12.

Охлаждение и постизометрическая релаксация

Предварительную обработку поверхности кожи хладагентом или охлаждение при помощи пакета со льдом проводят, когда больной находится в положении