реципрокно активными во время вертикального и горизонтального движения нижней челюсти [43]. Анатомически [12], биомеханически [23] и электромиографически [35, 49] верхняя головка обеспечивает тракцию кпереди на уровне суставного конца мыщелка нижней челюсти во время закрывания рта. Поскольку в настоящее время большинство авторов согласились с тем, что, как правило, не существует отдельного прикрепления верхней головки мышцы к внутрисуставному диску, принято считать, что обе головки латеральной крыловидной мышцы и дисковый комплекс работают вместе как единое целое. Любая тенденция к реципрокной активности могла бы с некоторой долей вероятности отражать механическое преимущество одной или обеих головок мышцы из-за разницы в угловой направленности их собственных мышечных волокон.

Миофасциальные триггерные точки, располагающиеся в обеих головках латеральной крыловидной мышцы, могут быть причиной или результатом преждевременного контакта [68]. ЭМГ-исследование нижней головки наружной крыловидной мышцы при помощи игольчатых электродов показало, что она наиболее активна, когда рот плотно закрыт и зубы стиснуты [72]. Медиальная крыловидная мышца и обе головки латеральной крыловидной мышцы участвуют в наружном смещении нижней челюсти и плотном стискивании зубов во время разжевывания грубой пиши молярами [3, 66].

В латеральной крыловидной мышце, как и в двубрюшной мышце, довольно мало мышечных веретен. Эта мышца обладает лишь 1/10 или еще меньшим числом мышечных веретен на 1 г массы мышцы по сравнению с другими жевательными мышцами (см. табл. 11.1) [37, 47]. Поэтому мышцы, опускающие нижнюю челюсть, нуждаются в менее определенном положении и двигательном контроле, чем многие скелетные мышцы, и они менее контролируемы, чем мышцы, поднимающие нижнюю челюсть. Латеральная крыловидная мышца обладает активным и координированным сгибательным рефлексом. Болезненная электростимуляция неба [71] приводит к активации латеральной крыловидной мышцы и реже переднего брюшка двубрюшной мышцы, при этом мышцы, обеспечивающие закрывание рта, угнетены. Латеральная крыловидная мышца реагировала у всех испытуемых, тогда как переднее брюшко двубрюшной мышцы — только у 5 из 8 испытуемых. Widmer [71] пришел к выводу о том, что функция латеральной крыловидной мышцы заключается прежде всего в открывании рта, а двубрюшная мышца только ей помогает.

5. ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ЕДИНИЦА

При двустороннем сокращении латеральная крыловидная мышца обеспечивает открывание и закрывание рта. Чтобы опустить нижнюю челюсть, ее нижняя головка работает синергично с двубрюшной мышцей и другими надподъязычными мышцами [3, 39, 49, 68]. При поднимании нижней челюсти латеральная крыловидная мышца контролирует возвращение головки мыщелка нижней челюсти во время действия жевательной и височных мышц [39, 49]. Протрузии нижней челюсти до некоторой степени способствуют поверхностный слой жевательной мышцы и медиальная крыловидная мышца [68], а также передние волокна височной мышцы [3].

Нижняя часть латеральной крыловидной мышцы при одностороннем сокращении обеспечивает движение нижней челюсти в противоположную сторону, при этом ей помогают медиальная крыловидная мышца, контралатеральная жевательная мышца и передние мышечные волокна контралатеральной височной мышцы [60, 66].

Спаренные латеральные крыловидные мышцы действуют синергично во время протрузии нижней челюсти, но электромиографически являются антагонистами друг друга при боковом движении челюсти [25, 52, 72].

6. СИМПТОМЫ

Большинство пациентов с нарушением функции височно-нижнечелюстных суставов первично страдают из-за нарушения функции мышц, обусловленного активными миофасциальными триггерными точками, расположенными в латеральной крыловидной мышце [29]. Значительная болезненность в височно-нижнечелюстном суставе обычно отражается из миофасциальных триггерных точек, расположенных в латеральной крыловидной мышце, медиальной крыловидной мышце или в глубоких слоях жевательной мышцы. Боль, вызываемая миофасциальными триггерными точками, распространяется на область височно-нижнечелюстного сустава [56], вследствие постоянного мышечного напряжения, вызываемого присутствием миофасциальной триггерной точки и укорочением пораженной мышцы, изменяется прикус. Назначаемое лечение направлено, как правило, на устранение мнимых нарушений в височно-нижнечелюстном суставе и зубах, и последствия его ужасающи. Подобное случалось достаточно часто, поскольку ведущая роль миофасциальных триггерных точек в латеральной крыловидной и других жевательных мышцах в развитии данной патологии игнорировалась и больным проводили неадекватное лечение.

Острая боль, отраженная из миофасциальных триггерных точек области верхней челюсти с сопутствующим увеличением секреции в верхнечелюстной (гайморова) пазухе, может быть ошибочно диагностирована как синусит.

У больных, ощущающих постоянный шум в ушах, в латеральной крыловидной мышце можно обнаружить миофасциальные триггерные точки, ответственные за возникновение этого феномена.

Миофасциальная боль, появляющаяся при жевании, пропорциональна интенсивности силы жевательного движения [7]. «Пощелкивание» в области височно-нижнечелюстного сустава, по-видимому, возникает вследствие нарушения функции латеральной крыловидной мышцы [46]. Хотя активные миофасциальные триггерные точки в латеральной крыловидной мышце могут обусловливать уменьшение активного диапазона подвижности нижней челюсти, это снижение (происходящее в основном в результате появления боли) не всегда достаточно значимо для того, чтобы больной заметил его.

В одном письме редактору журнала [8] указывалось на то, что какова бы ни была причина болезненности при прикосновении к латеральной крыловидной мышце, именно она ответственна за появление шума в ушах у 39 больных. У 22 из них шум был односторонним, а у 10 больных — двусторонним. При пальпации латеральной крыловидной мышцы удалось выявить значительную мышечную болезненность при прикосновении на симптоматической стороне (если симптомы были односторонними) и почти такую же болезненность с обеих сторон при двусторонней симптоматике. После обкалывания болезненной точки в латеральной крыловидной мышце лидокаином (1,8 мл 2 % раствора) шум в ушах уменьшился на 20-100 % (100 % эффект наблюдался у И больных), однако по окончании обезболивающего эффекта симптом рецидивировал. Автор письма обратил внимание на то, что среди указанных больных, подвергшихся лечению, болезненность мышцы значительно уменьшилась, а у тех больных, у кого боль исчезла вовсе, исчез шум в ушах. Несмотря на то что миофасциальные триггерные точки в этом сообщении не упоминались, результаты лечения сравнимы с результатами успешно выполненного обкалывания латеральной крыловидной мышцы у большинства больных.

7. АКТИВАЦИЯ И ДЛИТЕЛЬНОЕ СУЩЕСТВОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК

Миофасциальные триггерные точки в латеральной крыловидной мышце могут развиваться в качестве сателлитных в ответ на активность триггерных точек, находящихся в мышцах шеи, особенно в грудино-ключично-сосцевидной мышце, которая, в свою очередь, могла активироваться механическим стрессом, обусловленным неравенством длины нижних конечностей, наличием малого полутаза или другими постуральными аномалиями нижней части тела.

Остается неясным, какие дегенеративные изменения височно-нижнечелюстного сустава являются результатом или причиной активации миофасциальных триггерных точек, находящихся в латеральной крыловидной мышце. Болезненные проявления и изменения в суставах и миофасциальные триггерные точки могут усиливать действие друг друга (см. гл. 5, разд. В). Наличие структурных изменений в суставе можно продемонстрировать методами томографии, компьютерной томографии или артрографии.

Бруксизм также может являться либо причиной, либо следствием существования миофасциальных триггерных точек в латеральной крыловидной мышце; кроме того, он способствует перегрузке мышцы.

Латеральная крыловидная мышца может сильно перегружаться в результате чрезмерного увлечения жевательной резинкой, разгрызания орехов или твердых предметов, обкусывания ногтей, сосания большого пальца ребенком, игры на духовом