может быть выполнено как интраорально, так и экстраорально. Интраоральный доступ имеет то преимущество, что нет главных артерий, которые бы залегали в области прохождения иглы. (Верхнечелюстная артерия располагается кзади от медиальной крыловидной мышцы [16].) Однако на пути следования иглы лежит разветвленная сеть крыловидного венозного сплетения [4], представляющая собой потенциальный источник кровотечения при выполнении обкалывания, поэтому экстраоральный доступ является нежелательным. Его не следует применять у пациентов с повышенной кровоточивостью, например у курильщиков, лиц, получающих антикоагулянты и страдающих авитаминозом С.

Если для обкалывания центральных триггерных точек используют экстраоральный доступ, больной должен находиться в положении лежа на спине [9, 42], рот должен быть максимально открыт, вплоть до нижней складки кожи (см. рис. 10.5, а). Однако так широко раскрывать рот противопоказано, если имеется нарушение височно-нижнечелюстного сустава, на что следует обращать особое внимание (см. гл. 5, разд. В). Точное положение кончика иглы и ее направление к месту расположения миофасциальной триггерной точки обеспечиваются при интраоральной пальпации мышцы свободной (обязательно в перчатках) рукой врача; при этом, чтобы тщательно направлять кончик иглы, необходимо прощупывать и иглу, и миофасциальную триггерную точку. Этот способ сходен с бимануальным способом обкалывания, описанным для грушевидной мышцы (см. том 2, гл. 10, разд. 13). После дезинфекции кожи ее поверхность обрабатывают хладагентом, чтобы снять болезненность при прокалывании иглой [44] (см. гл. 3, разд. 13). Кончик иглы устанавливают между суставным мыщелком и венечным отростком нижней челюсти и направляют его каудально вдоль вертикальной оси ветви нижней челюсти (см. рис. 10.5, б, в, г). Предварительное исследование поможет четко проследить путь следования кончика иглы и определить глубину его проникновения при вхождении в брюшко мышцы, на уровне латеральной крыловидной пластинки или несколько позади нее.

Выполнять интраоральное обкалывание мышцы может лишь специалист, свободно владеющий этой методикой. Чтобы обколоть мышцу иглой, вводимой из полости рта, прежде всего необходимо выявить местонахождение миофасциальной триггерной точки при помощи пальпации, а затем выполнить обкалывание через стенку глотки так, как это показал Gelb [23]. Перед проведением интраорального обкалывания нужно блокировать рвотный рефлекс, предварительно смазав слизистую оболочку соответствующими обезболивающими препаратами.

Миофасциальные триггерные точки, находящиеся в местах прикрепления медиальной крыловидной мышцы, могут располагаться по внутренней поверхности угла нижней челюсти, где они более доступны для обкалывания, чем центральные миофасциальные триггерные точки. Если болезненность при прикосновении, обусловленная наличием миофасциальной триггерной точки, выражена в значительной мере, очень важно инактивировать ее до того, как будут подвергнуты обкалыванию центральные триггерные точки. Если после обкалывания центральных миофасциальных триггерных точек болезненность и отраженная боль сохраняются, необходимо провести обкалывание болезненных триггерных точек в местах прикрепления медиальной крыловидной мышцы, если это не было осуществлено ранее. При устранении болезненности в области триггерных точек, обусловленной проявлениями энтезопатии, введение местных обезболивающих препаратов предпочтительнее, чем «сухое» обкалывание.

14. КОРРИГИРУЮЩИЕ ДЕЙСТВИЯ Активный стресс

Если при физикальном обследовании у больного обнаружено резко выраженное переднее положение головы (см. гл. 5, разд. В), необходимо выявить причину этого состояния и скорригировать его: это поможет снизить активность медиальной крыловидной мышцы и других мышц, поднимающих нижнюю челюсть. Кроме того, больному следует объяснить, как правильно располагать язык в полости рта (см. гл. 5, разд. В), рекомендовать ему реже стискивать зубы и отказаться от вредных привычек (см. выше). Излишнее напряжение большой и малой грудных мышц недопустимо, поэтому эти мышцы следует освободить от триггерных точек и регулярно растягивать (см. гл. 42 и 43). Крайне важно, чтобы пациент занимал правильную позу, сидя в кресле (см. гл. 41, разд. В).

Если пациент спит на боку, ему нужно так укладывать подушку, чтобы препятствовать повышению активности медиальной крыловидной мышцы, вызываемой низведением нижней челюсти на одной стороне во время ночного сна (см. также рис. 22.6). Угол подушки располагают между боковой стороной лица и телом так, чтобы подушка поддерживала нижнюю челюсть в нейтральном положении.

Помимо инактивации миофасциальных триггерных точек, расположенных в жевательной мышце, необходимо диагностировать и устранить бруксизм (если он имеется); в этом могут помочь интраоральные ортопедические аппараты (см. гл. 5).

Физические упражнения

Когда медиальная крыловидная мышца удлинится и станет менее болезненной, пациенту рекомендуют комплекс физических упражнений, направленных на обеспечение полного раскрывания ротовой полости и боковой девиации нижней челюсти с использованием метода реципрокного торможения (см. разд. 12 данной главы).

Прочие мероприятия

Длительно существующие вредные механические факторы, например активные миофасциальные триггерные точки, расположенные в мышцах шеи, верхнего плечевого пояса и иногда в нижних конечностях, должны быть устранены. При этом очень важно наладить правильное питание (см. гл. 4). Психогенные факторы, например беспокойство или тревога, эмоциональное напряжение или депрессия, также должны находиться в центре внимания врача и по возможности корригироваться. Любую хроническую инфекцию, особенно в области головы и шеи, необходимо своевременно устранять. Рецидивирующий герпес должен находиться под контролем (см. гл. 4, разд. Е).

До тех пор, пока глотание не нормализуется (т. е. не будет ликвидирована дисфагия), принимать лекарственные препараты (таблетки или капсулы) можно следующим образом: положить таблетку под язык за нижними передними зубами; когда голова принимает вертикальное положение, таблетка легко проглатывается с небольшим количеством жидкости [45]. Если же таблетку поместить на кончик языка, как это обычно делают, язык придавливает ее к твердому небу, где она и удерживается во время глотания.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Adams SH II. Personal communication, 1981.

2. Agur AM. Grunt’s Atlas of Anatomy. Ed. 9. Williams & Wilkins, Baltimore, 1991:509 (Fig. 7.85).

3. Ibid. (p. 467, Fig. 7.20).

4. Ibid. (p. 507, Fig. 7.79).

5. Bardeen CR. The musculature. In: Morris’s Human Anatomy. Ed. 6. edited by Jackson CM. Blakiston’s Son & Co, Philadelphia, 1921:377.

6. Basmajian JV, DeLuca CJ. Muscles Alive. Ed. 5. Williams & Wilkins, Baltimore, 1985:453–459.

7. Bell WE. Clinical diagnosis of the pain-dysfunction syndrome. J Am Dent Assoc 79:154–160, 1969 (p. 158).

8. Bell WH. Nonsurgical management of the pain-dysfunction syndrome. J Am Dent Assoc 79:161–170, 1969 (p. 165).

9. Bell WE. Management of masticatory pain. In: Facial Pain. Ed. 2. Edited by Ailing CC III, Mahan PE. Lea & Febiger, Philadelphia, 1977 (p. 189, Fig. 12-5).

10. Bell WE. Orofacial Pains — Differential Diagnosis. Ed. 2. Chicago: Yearbook Medical Publishers, 1979 (pp. 193, 242, 252).

11. Burch JG. Occlusion related to craniofacial pain. In: Facial Pain. Ed. 2. Edited by Ailing CC III, Mahan PE. Lea & Febiger, Philadelphia, 1977 (p. 171, Fig. 11–10).

12. Butler JH, Folke LE, Bandt CL. A descriptive survey of signs and symptoms associated with the myofascial pain-dysfunction