1. ОТРАЖЕННАЯ БОЛЬ (рис. 10.1)

Рис. 10.1. Распространение отраженной боли (красные точки) и месторасположение триггерной точки (X) в медиальной крыловидной мышце.

а — области отраженной боли кнаружи от триггерной точки;

б — схема, показывающая расположение ТТ в медиальной крыловидной мышце, лежащей по внутренней стороне нижней челюсти;

в — фронтальный срез через височно-нижнечелюстной сустав; видна передняя часть полости рта. Внутренние области отраженной боли также отмечены точками красного цвета.

Медиальная крыловидная мышца отражает боль в нечетко отграниченные районы, относящиеся к полости рта (язык, глотка и твердое небо), в области, расположенные ниже и позади височно-нижнечелюстного сустава, включая глубину уха, но не зубы (см. рис. 10.1) [8, 42, 43]. Установлено также, что отраженная боль может распространяться в зону позади угла нижней челюсти и книзу от области уха, включая и область наружной крыловидной мышцы, в основание носа и глотку [37]. Пациенты характеризуют отраженную боль, исходящую из медиальной крыловидной мышцы, как более разлитую, чем отраженная боль из миофасциальных ТТ латеральной крыловидной мышцы.

Снижение слуха может быть симптомом появления в медиальной крыловидной мышце миофасциальных триггерных точек. Для того чтобы мышца, напрягающая небную занавеску, смогла растянуть слуховую (евстахиеву) трубу, она должна толкать соседнюю медиальную крыловидную мышцу и прикрепляющуюся фасцию кнаружи. В состоянии покоя медиальная крыловидная мышца помогает сохранять слуховую трубу закрытой. Уплотненные и напряженные пучки мышечных волокон с триггерными точками в медиальной крыловидной мышце могут блокировать действие мышцы, напрягающей небную занавеску, на уровне слуховой трубы, вызывая тугоухость. Болезненность при прикосновении к медиальной крыловидной мышце была выявлена у 31 обследованного больного, предъявившего жалобы на снижение слуха.

2. АНАТОМИЯ (рис. 10.2)

Рис. 10.2. Прикрепление медиальной крыловидной мышцы (темно-красный цвет) и отношение к латеральной крыловидной мышце (розовый цвет).

а — вид сбоку, видна медиальная крыловидная мышца, лежащая по внутренней стороне нижней челюсти (часть нижней челюсти и скуловой дуги удалена);

б — фронтальный срез черепа позади височно-нижнечелюстного сустава; видна передняя часть полости рта. Медиальная крыловидная мышца вверху прикрепляется к внутренней поверхности наружной крыловидной пластинки клиновидной кости, а внизу— к внутренней поверхности нижней челюсти вблизи ее угла.

Медиальная крыловидная мышца по внутренней поверхности нижней челюсти, а жевательная мышца — по наружной ее поверхности поддерживают в виде пращи угол нижней челюсти. Сверху брюшко медиальной крыловидной мышцы (см. рис. 10.2; темно-красный цвет) прикрепляется к медиальной (внутренней) поверхности наружной крыловидной пластинки крыловидного отростка клиновидной кости. Нижняя ножка латеральной крыловидной мышцы (см. рис. 10.2, а, розовый цвет) прикрепляется к латеральной (наружной) поверхности этой же крыловидной пластинки клиновидной кости.

Маленькая часть медиальной крыловидной мышцы часто прикрепляется к наружной поверхности небной кости, проходя над наружной поверхностью наружной крыловидной пластинки, и, следовательно, покрывает нижний конец нижней ножки латеральной крыловидной мышцы. Если смотреть сбоку, может создаться ошибочное представление о том, что вся медиальная крыловидная мышца прикрепляется к латеральной (наружной) поверхности наружной крыловидной пластинки [30].

Медиальная крыловидная мышца прикрепляется внизу коротким апоневрозом к нижнему краю ветви нижней челюсти, в области ее угла (см. рис. 10.2, б).

В передней части медиальной крыловидной мышцы, как уже сообщалось, отмечена необычно высокая доля медленно включающихся мышечных волокон типа I (79 %), в то время как задняя ее часть, как и большинство скелетных мышц, на 52 % состоит из мышечных волокон типа I [20].

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИ

Иллюстрации, изображающие вид этой мышцы сбоку, представлены другими авторами [13, 15, 16, 30, 41]; медиальный (со стороны ротовой щели) [3, 17, 31]; вид сзади (со стороны глотки) [19, 32, 39, 40] и на поперечном разрезе [2, 16]. На иллюстрации, изображающей вид сбоку, показано венозное крыловидное сплетение [16].

3. ИННЕРВАЦИЯ

Мышца иннервируется медиальным крыловидным нервом (n. pterygoideus medialis), отходящим от нижнечелюстного нерва (n. mandibularis), третьей ветви тройничного нерва (n. trigeminus) (черепной нерв V).

4. ФУНКЦИЯ

При одностороннем сокращении медиальная крыловидная мышца смешает нижнюю челюсть в противоположную сторону [5, 6, 25, 46]. Смещение нижней челюсти в сторону очень важно во время пережевывания пищи и требует тонкого контролирования подвижности зубных рядов. При двустороннем сокращении медиальные крыловидные мышцы совместно с жевательной и височной мышцами поднимают нижнюю челюсть [5, 8, 13, 25, 46]. Активность медиальной крыловидной мышцы возрастает, если во время подъема нижняя челюсть выдвигается вперед [33].

Медиальная крыловидная мышца становится ЭМГ-активной во время простого выдвижения нижней челюсти вперед, особенно если зубные ряды разобщены незначительно [6], но такая активность значительно слабее при опускании нижней челюсти [33]. Протрузия нижней челюсти, обеспечиваемая медиальной крыловидной мышцей, обычно может сдерживаться при низведении нижней челюсти, так как медиальная крыловидная мышца является главным антагонистом других мышц, участвующих в раскрывании ротовой полости и протрузии нижней челюсти, помогая латеральной крыловидной мышце правильно функционировать.

5. ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ЕДИНИЦА

Каждая медиальная крыловидная мышца является синергистом соседней латеральной крыловидной мышцы, когда она отклоняет нижнюю челюсть в противоположную сторону. В результате обе крыловидные мышцы на одной стороне действуют как антагонисты контралатеральных крыловидных мышц, обеспечивая боковую девиацию нижней челюсти.

При двустороннем сокращении медиальные крыловидные мышцы действуют синергически с жевательной и височной мышцами, способствуя закрыванию ротовой полости (поднимая нижнюю челюсть); они являются антагонистами латеральных крыловидных мышц и двубрюшной мышцы, функция которых заключается в раскрывании ротовой щели. При двустороннем сокращении медиальные крыловидные мышцы являются синергистами латеральных крыловидных мышц, обеспечивая протрузию нижней челюсти.

6. СИМПТОМЫ

Пациенты, как правило, предъявляют жалобы на отраженную боль, исходящую из миофасциальных триггерных точек, расположенных в медиальной крыловидной мышце (см. рис. 10.1 и разд. 1 данной главы). Боль усиливается во время попытки очень широко раскрыть рот при жевании, стискивании зубов. Возможна также болезненность в горле при глотании. При попытке произвести глотательные движения пациент вытягивает шею и выдвигает язык вперед, стараясь преодолеть очевидное ограничение передней подвижности нижней челюсти.

Умеренное ограничение раскрывания ротовой полости может быть важным симптомом, свидетельствующим о существовании в медиальной крыловидной мышце миофасциальных триггерных точек.

7. АКТИВАЦИЯ И ДЛИТЕЛЬНОЕ СУЩЕСТВОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК

При резко выраженном переднем положении головы (см. гл. 5, разд. В) нижняя челюсть устанавливается в положение, в котором медиальная крыловидная мышца (а также жевательная и височная мышцы) подвергается легкому, но длительному стрессорному воздействию, в результате чего миофасциальные триггерные точки в этой мышце могут активироваться и сохраняться в течение длительного времени.

В медиальной крыловидной мышце на одной стороне могут возникать или