вновь активироваться активные миофасциальные триггерные точки; причиной этого служит стрессовое состояние в соответствующей контралатеральной одноименной мышце. Активация и длительное существование миофасциальных триггерных точек в медиальной крыловидной мышце могут быть вторичными по отношению к нарушению функции мышцы, обусловленной активацией триггерных точек, находящихся в латеральной крыловидной мышце.

Сосание большого пальца ребенком, вышедшим из младенческого возраста, или злоупотребление жевательной резинкой могут в свою очередь активировать длительное существование миофасциальных триггерных точек в медиальной крыловидной мышце и способствовать ему. Бруксизм (латеральное движение зубного ряда нижней челюсти), плотное смыкание зубов, психическое расстройство или постоянная тревога и эмоциональное напряжение представляют собой довольно часто встречающиеся вредные факторы, которые поддерживают болезненное состояние в полости рта у пациента с неблагополучием внутренней крыловидной мышцы.

Менее распространенной причиной активации миофасциальных триггерных точек в медиальной крыловидной мышце является постоянное ее сокращение вследствие спазма, активированного рефлекторным целлюлитом, развивающимся в крыловидно-нижнечелюстном пространстве [10].

В недалеком прошлом нарушение прикуса рассматривали в качестве единственной причины активации миофасциальных триггерных точек, расположенных в мускулатуре крыловидной ямки. В настоящее время многие специалисты полагают, что аномальное напряжение мышц, вызываемое миофасциальными триггерными точками, расположенными в жевательных мышцах, часто обусловливает нарушение прикуса. Миофасциальные триггерные точки в жевательных мышцах необходимо инактивировать до того, как будет назначено лечение или протезирование зубов (см. гл. 5, разд. Б).

8. ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО

Активные миофасциальные триггерные точки в медиальной крыловидной мышце обусловливают ограничение раскрывания ротовой полости [8] настолько, что выполнение двухпальцевого теста становится невозможным (см. гл. 8).

Одностороннее вовлечение медиальной крыловидной мышцы во время раскрывания ротовой полости освещается в литературе по-разному: как девиация нижней челюсти в противоположную сторону [8], в эту же сторону или отсутствие девиации [35]. Нами было установлено, что девиация нижней челюсти, вызванная главным образом укорочением мышцы, в большей степени проявляется в противоположную сторону, когда нижняя челюсть максимально опушена, а рот максимально открыт. В какую сторону отклонится нижняя челюсть, зависит в значительной степени от того, насколько поражены мышцы, отвечающие за выдвижение нижней челюсти вперед, смещение ее кзади и боковое отклонение; в одной лишь медиальной крыловидной мышце (т. е. изолированно) миофасциальные триггерные точки возникают редко.

9. ИССЛЕДОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК (рис. 10.3)

Рис. 10.3. Обследование медиальной крыловидной мышцы на наличие триггерных точек.

а — интраоральная пальпация (рука в перчатке!) триггерных точек позади последнего моляра; мышца и ветвь нижней челюсти находятся между пальпирующими пальцами врача. Рот раскрыт достаточно широко, для того чтобы палец врача мог быть помещен между последним моляром и задней стенкой полости рта Чтобы предотвратить случайное закрывание рта и помочь пациенту расслабить мышцы, между челюстями можно поместить пробковый вкладыш,

б — экстраоральная пальпация триггерных точек в местах прикрепления мышцы в области внутренней поверхности нижней челюсти, на уровне ее угла.

Для-исследования медиальной крыловидной мышцы больного просят лечь на спину, широко раскрыть рот, а нижнюю челюсть опустить максимально возможно, но так, чтобы это не причинило неудобств; в таком положении мышцы будут полностью расслаблены. Пальпацию для выявления центральных миофасциальных триггерных точек, находящихся в средней части мышцы, выполняют интраорально, только в перчатках при полностью раскрытой ротовой полости (см. рис. 10.3, а). Подушечку пальца во время проведения пальпации направляют кнаружи и скользящим движением проводят ею над коренными зубами до тех пор, пока не почувствуют костный передний край ветви нижней челюсти, который располагается позади и кнаружи от последнего моляра. Брюшко медиальной крыловидной мышцы располагается сразу же позади этого костного края. Данный способ испытан многими авторами [22, 26, 36]. Медиальную крыловидную мышцу легко прощупать, если просить больного поочередно стискивать зубы и расслаблять мышцы в то время, как между зубами помещен пробковый вкладыш, а врач пальпаторно ощущает изменения в тонусе тканей. Когда в медиальной крыловидной мышце кроются активные миофасциальные триггерные точки, то надавливание на них пальцем вызывает исключительно сильную болезненность, что помогает более четко определять месторасположение этих точек.

Чтобы предотвратить внезапное закрывание рта пациента и обезопасить пальцы врача от возможных травм, пробковый вкладыш можно оставить в ротовой полости на все время исследования медиальной крыловидной мышцы и поиска в ней миофасциальных ТТ.

Ориентацию мышечных волокон и структуру этой мышцы легко определить при пальпации потому, что лишь тонкий слой слизистой оболочки отделяет палец врача от исследуемой мышцы. Однако практически всегда пальпировать необходимо также через кожу и слой подлежащей жировой клетчатки. Уплотненные пучки мышечных волокон довольно легко определяются при пальпации; кроме того, необходимо меньшее давление на триггерную область, чтобы вызвать болезненность при прикосновении к месту расположения миофасциальной триггерной точки, чем в других мышцах.

Пальпируя медиальную крыловидную мышцу через слизистую оболочку глотки, можно вызвать чувство першения или рвотный рефлекс. Этот рвотный рефлекс в значительной степени блокируется, если во время исследования пациент глубоко вдохнет и задержит дыхание. Другой способ заключается в поколачивании по ипсилатеральной височной мышце, чтобы обеспечить чувствительную дистракцию во время проведения исследования. Заставляя больного скручивать язык в трубочку и отводить его настолько далеко, насколько возможно вниз и назад в противоположную сторону от моляров, можно сдерживать першение и рвотный рефлекс. Грубое надавливание на спинку языка вниз в сторону глотки может снизить чувствительность к этому рвотному рефлексу. Блокировать рвотный рефлекс у очень чувствительных больных можно, если использовать быстродействующий (в течение 30 с) местноанестезирующий препарат, например кетакаин (Cetacaine®, Cetylite Industries, Inc.), распыляя его по слизистой оболочке глотки и слизистым мембранам полости рта.

Чтобы осуществить экстрафасциальную пальпацию миофасциальных триггерных точек в местах прикрепления медиальной крыловидной мышцы к нижней челюсти, следует слегка наклонить голову больного в ту сторону, которую будут прощупывать, чтобы должным образом полностью расслабить ткани и улучшить доступ к пораженной мышце. Одним пальцем исследуют внутреннюю поверхность нижней челюсти путем надавливания сверху на ее угол (см. рис. 10.3, б) [11, 47]. Упругая масса примерно на 1 см (3/8 дюйма) выше угла нижней челюсти представляет собой верхнюю часть прикрепления медиальной крыловидной мышцы к нижней челюсти.

Многочисленные исследования свидетельствуют о том, что медиальная крыловидная мышца редко поражается одна и еще реже является болезненной при надавливании, чем большинство других жевательных мышц [12, 21, 24, 38].

10. УЩЕМЛЕНИЕ/СДАВЛЕНИЕ

История болезни, представленная Kahn [28], позволяет предположить, что медиальная крыловидная мышца может сдавливать одну из ветвей язычного нерва, когда она проходит между медиальной крыловидной мышцей и нижней челюстью [14], вызывая исключительно выраженный горький металлический вкус во рту. Временные шины и затем фиксированные мосты, поддерживающие разобщение зубных рядов на расстоянии около 3 мм, помогут решить эту проблему.

11. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ