Метод перемежающегося охлаждения и освобождения от миофасциальных триггерных точек путем надавливания на них (см. рис. 10.4) предназначен в первую очередь не для растягивания медиальной крыловидной мышцы на уровне височно-нижнечелюстного сустава. Это метод прямого надавливания на триггерные точки с целью освобождения от них. Вместе с тем его можно с успехом использовать для устранения ограничения подвижности других жевательных мышц. Нанесение хладагента или охлаждение пакетом со льдом осуществляют так, как это показано на рис. 10.4, а. Перемежающееся охлаждение понижает чувствительность тканей в местах прикрепления мышцы и тем самым воздействует на проявление симптомов энтезопатии. Последующее нажатие пальцем производят в месте сухожильно-мышечного перехода на уровне заднего аспекта угла нижней челюсти и вдоль него (см. рис. 10.4, б), следуя настолько далеко, насколько это возможно, вдоль медиальной крыловидной мышцы и оказывая надавливание на мышечные волокна в зоне их прикреплений. Мышечное напряжение устраняют при помощи способа освобождения от миофасциальных триггерных точек путем надавливания на них (подобно способу барьерного освобождения от воздействия триггерных точек) так, как это описано в подписи к рис. 10.4. Пациенту разрешают открыть рот, чтобы полностью расслабить мышцы, поднимающие нижнюю челюсть; при этом важно использовать некоторые уже достигнутые преимущества в увеличении диапазона подвижности нижней челюсти, если сопротивление других мышц, поднимающих ее, незначительно.

Другие способы избавления от миофасциальных триггерных точек

Струнная пальпация центральных миофасциальных триггерных точек, расположенных в медиальной крыловидной мышце, является вариантом интраорального щипкового массажа, импользуемого тогда, когда выявляются многочисленные уплотненные пучки мышечных волокон. В отличие от щипкового, словно сдирающего массажа, при котором движение осуществляется по ходу мышечного волокна (что очень трудно выполнить из-за своеобразного анатомического расположения медиальной крыловидной мышцы), струнный массаж выполняют поперек мышечных волокон в зоне расположения центральных ТТ, главным образом в средней части мышцы. Когда внутри полости рта прощупывают медиальную крыловидную мышцу, только тонкий и нежный слой слизистой оболочки и защитные перчатки отделяют пальцы врача от уплотненных мышечных пучков и миофасциальных триггерных точек, расположенных в этой мышце. Палец врача медленно «перебирает» эти болезненные участки с одной стороны мышцы в другую сторону, последовательно освобождая один пучок за другим. Если палец неожиданно наталкивается на сопротивление в каком-либо уплотненном пучке, врач оказывает минимальное надавливание на триггерную точку и ждет, когда наступит релаксация мышечных волокон. Такой способ лечения в основном предусматривает прессовое освобождение от болезненных миофасциальных триггерных точек. Эффективность его не зависит от степени выраженности мышечного напряжения, вызываемого триггерными точками, расположенными в других жевательных мышцах.

Постизометрнческая релаксация и углубленное дыхание для максимального раскрывания ротовой полости основы ваются на способе сокращения и расслабления, который может использоваться с целью снижения возросшего напряжения и укорочения медиальной крыловидной мышцы под влиянием миофасциальных триггерных точек (подробности см. в гл. 3, разд. 12). В этой жевательной мышце мышечно-специфическая релаксация может возникать при вдохе (например, во время акта зевания), но общая релаксация тела происходит только при выдохе.

Сопротивление раскрыванию ротовой полости относится к способу увеличения объема растягивания мышцы, основанному на реципрокном торможении. Больного просят медленно раскрывать рот при незначительном сопротивлении со стороны врача (или самого больного соответственно предписанной программе выполнения физических упражнений в домашних условиях). Активация мышц, опускающих нижнюю челюсть (двубрюшная, надподьязычные и подподьязычные мышцы), сдерживает функцию подъема нижней челюсти медиальной крыловидной мышцы (и всех других мышц, поднимающих нижнюю челюсть), обеспечивая освобождение всех мышц, поднимающих нижнюю челюсть.

После выполнення любого нз этих способов освобождения от миофасциальных триггерных точек пациент должен совершить три цикла нефорсированного открывания и закрывания рта. Как часть домашней программы пациенту предписываются сохранение правильного положения тела, отказ от вредных привычек (см. выше в данной главе) и выполнение физических упражнений, обсуждаемых в последнем разделе данной главы.

Электрическая стимуляция является особым видом лечения и используется многими физиотерапевтами. Это не способ растягивания мышц. Для осуществления электростимуляции используются стерильные электроды, пригодные для интраорального применения [27]. Достаточной интенсивности синусоидный (переменный) электрический ток создает у больного ощущение легкого покалывания или пощипывания (без мышечного сокращения). Длительность процедуры — 10 мин или несколько дольше [29]. Этот метод могут применять только высококвалифицированные специалисты, и от него желательно отказаться, если у пациента возникает дискомфортное состояние из-за повышенной чувствительности.

Ультразвук также используется с терапевтической целью по показаниям физиотерапевта [27]; метод более эффективен при воздействии непосредственно на миофасциальную триггерную точку, чем при обработке референтной зоны (зона отраженной боли). На медиальную крыловидную мышцу ультразвук также может оказывать расслабляющее воздействие благодаря его возможности проникать глубоко в ткани, и точка воздействия выбирается позади угла нижней челюсти.

13. ОБКАЛЫВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК (рис. 10.5)

Рис. 10.5. Экстраоральное обкалывание триггерных точек, локализующихся в левой медиальной крыловидной мышце:

а — показан доступ к мышце через пространство над углублением нижней челюсти между клювовидным отростком и суставным мыщелком нижней челюсти (вид сбоку). Во избежание внезапного закрывания рта между челюстями можно поместить пробковый вкладыш;

б — обкалывание путем проникновения через верхнее углубление нижней челюсти.

Рис. 10.5. Продолжение.

в — показано, на каком уровне проходит срез, изображенный на рис. г. Чтобы достичь медиальной крыловидной мышцы, используя этот доступ, игла должна проникнуть глубже, чем располагается крыловидная пластинка;

г — фронтальный срез, плоскость которого проходит сразу же позади места введения иглы (если смотреть вперед). Обратите внимание на то, что медиальная крыловидная мышца прикрепляется к внутренней (глубокой) поверхности крыловидной пластинки, а латеральная крыловидная мышца прикрепляется к наружной поверхности этой пластинки.

Необходимость в обкалывании собственных миофасциальных триггерных точек медиальной крыловидной мышцы возникает редко, так как они хорошо отвечают на охлаждение и растягивание мышцы и на другие способы избавления от триггерных точек, расположенных в других жевательных мышцах, которые были уже инактивированными и не блокируют открывание ротовой полости. С другой стороны, Gelb [23] сообщил о том, что интраоральное обкалывание активных триггерных точек, выявленных в медиальной крыловидной мышце, позволяет избавить пациента от боли, вызванной миофасциальными триггерными точками, кроющимися в других мышцах на той же стороне лица. В жевательных мышцах отмечена тенденция к появлению вторичных и сателлитных триггерных точек. Когда встает вопрос о выполнении обкалывания, очень важно обследовать срединную область пораженной мышцы на наличие центральных миофасциальных триггерных точек и зоны сухожильно-мышечного перехода для выявления ТТ в местах прикрепления медиальной крыловидной мышцы.

Обкалывание центральных миофасциальных триггерных точек