1. ОТРАЖЕННАЯ БОЛЬ (рис. 11.1)

Рис. 11.1. Распространение отраженной боли (темно-красный цвет) из триггерных точек (X) в левой латеральной крыловидной мышце (розовый цвет). См. надписи на рис. 11.2.

Латеральная крыловидная мышца отражает боль в глубь области височно-нижнечелюстного сустава [5, 7, 21, 57, 66, 67] и в область верхнечелюстной (гайморова) пазухи (см. рис. 11.1) [9, 57, 66, 67]. Боль строго сочетается с нарушением функции височно-нижнечелюстного сустава [20, 57]. По нашему опыту, миофасциальные триггерные точки, расположенные в этой мышце, являются главным источником возникновения отраженной боли, ощущаемой в височно-нижнечелюстном суставе. Миофасциальные болевые синдромы нередко путают с проявлениями артрита в этом суставе [56].

Дифференцировать, из какой головки мышцы исходит боль, довольно трудно; трудно также определенно сказать, какая из этих головок прокалывается иглой. Боль, отражаемая в зубы, вряд ли исходит из миофасциальных точек, расположенных в латеральной крыловидной мышце.

2. АНАТОМИЯ (рис. 11.2)

Рис. 11.2. Точки прикрепления латеральной крыловидной мышцы. Скуловая дуга и поверхностная часть височно-нижнечелюстного сустава удалены. Обе головки мышцы прикрепляются к шейке суставного мыщелка нижней челюсти. Мыщелок в норме сочленяется с задней поверхностью переднего бугорка височной кости в этом положении, пока рот широко раскрыт (как при зевании).

Две головки латеральной крыловидной мышцы залегают глубоко и в значительной степени кзади от скуловой дуги и венечного отростка нижней челюсти. Имеется единодушное мнение о том, что спереди верхняя головка прикрепляется к подвисочному гребню и к нижней наружной поверхности большого крыла клиновидной кости, а нижняя головка прикрепляется к наружной поверхности наружной крыловидной пластинки (см. рис. 11.2) [3, 13, 14, 17, 62].

Прикрепление обеих головок латеральной крыловидной мышцы сзади на уровне конца нижней челюсти в прошлом было установлено не точно [13, 14, 40], за исключением того, что волокна мышцы первично прикрепляются к внутренней половине шейки мыщелка нижней челюсти. Когда волокна нижней головки располагаются сзади, они диагонально поднимаются вверх (см. рис. 11.2); полагали, что они прикрепляются к шейке мыщелка и ветви нижней челюсти ниже височно-нижнечелюстного сустава [3, 17, 26, 53, 62]. Обследуя 42 височно-нижнечелюстных сустава через верхний доступ, Porter [55] установил, что небольшое число волокон нижней головки мышцы может также прикрепляться к внутренней части мыщелка нижней челюсти. Волокна верхней головки проходят диагонально вниз и кзади в направлении к височно-нижнечелюстному суставу.

Когда первое издание этого тома было опубликовано, возникли разнообразные противоречивые и двусмысленные представления в отношении локализации заднего прикрепления верхней головки латеральной крыловидной мышцы. Klineberg в своем обзоре [35] различных исследований, посвященных прикреплению латеральной крыловидной мышцы, пришел к заключению, что имеется единодушное мнение по следующему вопросу: обе головки этой мышцы прикрепляются внутри ямки на медиальной половине 2/3 шейки мыщелка нижней челюсти. В некоторых препаратах небольшое число волокон верхней головки латеральной крыловидной мышцы прикрепляется к основанию межсуставного диска [35], однако это противоречит более ранним сообщениям о том, что волокна первично прикреплялись внутри капсулы сустава и к диску. Вытяжение, которое совершается верхней головкой латеральной крыловидной мышцы во время закрывания рта, воздействует на мыщелковый и дисковый комплекс как на единое целое и не воздействует избирательно только на один диск [35].

Редко латеральная крыловидная мышца может вплетаться в височную мышцу, вместе с тем волокна обеих головок латеральной крыловидной мышцы никогда не переплетаются между собой [3].

Не следует забывать, что передние прикрепления медиальной крыловидной мышцы и нижней головки латеральной крыловидной мышцы разделены крыловидной пластинкой клиновидной кости (см. рис. 11.5,в, г). Волокна медиальной крыловидной мышцы прикрепляются к медиальной (глубокой) поверхности пластинки, а нижняя головка латеральной крыловидной мышцы — к латеральной (поверхностной) части пластинки [40].

Мыщелок нижней челюсти обязательно должен скользить кпереди над задней поверхностью верхнего суставного бугорка в гармонии с промежуточным суставным диском (см. рис. 11.2 и 5.6), чтобы полностью раскрыть ротовую полость. Этот внутрисуставной диск состоит из коллагеновых волокон, но не из хрящевой ткани [44]. Переднее соскальзывание мыщелка первично вызывается нижней головкой латеральной крыловидной мышцы.

Латеральная крыловидная мышца, основной функцией которой является открывание рта, имеет лишь 1/10 или менее мышечных веретен на 1 г массы мышцы по сравнению с тремя другими мышцами, поднимающими нижнюю челюсть (табл. 11.1).

Из всех жевательных мышц именно в латеральной крыловидной мышце с наибольшей вероятностью могут появляться миофасциальные триггерные точки. Ее мышечные волокна довольно короткие (1,9 см длиной), но относительно толстые (4,8 см2 в поперечнике) [69].

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ КОММЕНТАРИИ

Латеральная крыловидная мышца хорошо показана сбоку [1, 3, 13, 15, 17, 40, 46, 61, 64], на поперечном срезе [2, 18, 19] и со стороны разреза.

3. ИННЕРВАЦИЯ

Обе головки латеральной крыловидной мышцы иннервируются латеральным крыловидным нервом (n. pterygoideus lateralis), отходящим от нижнечелюстного нерва, являющегося одной из ветвей тройничного нерва (краниальный нерв V) [13]. Щечный (n. buccalis) и язычный (n. lingualis) нервы также могут отдавать волокна в эту мышцу [3].

4. ФУНКЦИЯ

Функции нижней головки состоят в открывании рта, протрузии нижней челюсти при двустороннем сокращении и девиации нижней челюсти в противоположную сторону при одностороннем сокращении [3, 4, 13, 31, 35, 61, 68]. Для того чтобы подтвердить эти три важные функции мышцы при помощи ЭМГ-исследований, Moyers [52] поместил кончик иглы в ее верхнюю головку через оральный доступ и наблюдал более раннее начало и чудовищную активность двигательной единицы в нижней головке латеральной крыловидной мышцы, чем в двубрюшной мышце во время открывания рта. Нижняя головка становится активной во время закрывания рта только в том случае, если подвижность нижней челюсти комбинировалась с ее протрузией. Активация нижней головки латеральной крыловидной мышцы через смещение нижней челюсти вбок в противоположную сторону возрастает, если при этом нижняя челюсть была опущена.

Установлено, что поверхностная головка латеральной крыловидной мышцы поддерживает аппозицию мыщелка нижней челюсти, внутрисуставного диска и бугорка во время закрывания рта [35]. Активность в это время могла бы контролировать величину, при которой мыщелок нижней челюсти перемещался назад, в положение покоя. В своем обзоре Klineberg [35] использует термины «верхняя крыловидная» и «нижняя крыловидная» мышцы для верхней и нижней ее головок соответственно. Klineberg утверждает, что тракция, прилагаемая к верхней крыловидной мышце (верхняя головка латеральной крыловидной мышцы), обеспечивает сдвиг мыщелка нижней челюсти и дискового комплекса как единого целого [35].

Электромиографические исследования показали, что обе головки латеральной крыловидной мышцы являются антагонистами у обезьян резусов [49] и у человека [23, 39]. Дополнительные исследования на человеке, выполненные с применением тонких электродов, свидетельствуют, что обе головки могут становиться