лежа на спине (см. рис. 11.4), что сдерживает антигравитационные рефлексы и обеспечивает полную релаксацию жевательных мышц. Охлаждение осуществляют с обеих сторон лица, потому что одна сторона челюсти не работает в изоляции от другой. Сразу же после охлаждения начинают лечение постизометрической релаксацией [38].

Больной находится в положении лежа на спине со слегка приоткрытым ртом и полностью расслабленными мышцами. Врач стоит у головного конца процедурного стола, чтобы оказывать сопротивление протрузии нижней челюсти больного большими пальцами или всеми пальцами обеих кистей. Больному объясняют, как следует дышать во время осторожного надавливания подбородком навстречу пальцам врача, поддерживать (изометрически) сокращение мышц в течение нескольких секунд, а затем выдыхать, расслабляться и позволять смещаться подбородку назад (в сторону ретрузии, но без посторонней помощи). Фазы сокращения и релаксации (координированные с дыханием) могут повторяться 3–5 раз; при этом происходит освобождение латеральной крыловидной мышцы. Больному дают исчерпывающие рекомендации, как проводить лечение в домашних условиях и как следует располагать пальцы, чтобы обеспечить сопротивление [38].

Другие методы

Физиотерапевты, специализирующиеся в области электростимуляции, эффективно освобождают латеральную крыловидную мышцу с использованием гальванической стимуляции высокого напряжения [45]. Для выполнения этого метода требуется интраоральный зонд достаточно маленького размера, чтобы достичь непосредственно передней части нижней головки мышцы. Стимуляция с частотой 120 импульсов в 1 с с интервалом в 230–255 с использовалась с достаточной интенсивностью, чтобы пациент ощущал стимулирующее воздействие процедуры, но не испытывал боли в процессе ее проведения. Как только пациент чувствовал некоторую релаксацию мышц, зонд продвигали в соседнюю точку стимуляции.

Прием физиотерапевтического воздействия на латеральную крыловидную мышцу с внешней стороны (со стороны щеки) заключается в использовании ультразвука над зоной верхней области выемки нижней челюсти во время ее низведения. Ультразвук низкой интенсивности (около 0,8 Вт/с) проникает через жевательную и височную мышцы. Время воздействия — не более 2 мин.

13. ОБКАЛЫВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК (рис. 11.5)

Рис. 11.5. Обкалывание центральных триггерных точек в нижней головке левой латеральной крыловидной мышцы (темно-красный цвет).

а — взаимоотношения анатомических структур (рот открыт, вид сбоку). Пунктирной линией отмечен задний край крыловидной пластинки, к которой прикрепляется головка мышцы. Кончик иглы достигает нижней го ловки через костную апертуру, образованную скуловой дугой сверху, вырезкой нижней челюсти снизу, клювовидным отростком нижней челюсти спереди, мыщелком нижней челюсти сзади;

б — поверхностная маркировка места инъекции, изображенного на рис. а. Пунктирной линией отмечены прощупываемые края апертуры.

Рис. 11.5. Продолжение.

в — фронтальный срез головы на уровне прокола иглой (уровень поперечного сечения, показанный на рис. г. Ротовая полость изображена спереди. Шейка суставного мыщелка нижней челюсти прикрывает часть иглы, которая прокалывает нижнюю головку крыловидной мышцы. Медиальная крыловидная мышца (розовый цвет) находится на переднем плане и прикрепляется к нижней поверхности крыловиднои пластинки;

г — поперечный срез, на котором показано проникновение иглы через жевательную, а затем височную мышцу (розовый цвет), когда игла проходит по фронту шейки мыщелка нижней челюсти над вырезкой нижней челюсти (уровень поперечного сечения показан на рис. в. Иглы достигают передней и задней части нижней головки латеральной крыловидной мышцы (темно-красный цвет).

Общие соображения

Так как способы растягивания и прямого мануального воздействия на латеральную крыловидную мышцу требуют большого искусства, может возникнуть необходимость в обкалывании ее миофасциальных триггерных точек. Значение этой мышцы как главного источника боли, возникающей в височно-нижнечелюстном суставе, требует особого внимания и отличных навыков, чтобы правильно осуществить эту манипуляцию.

Экстраоральный доступ позволяет производить обкалывание центральных миофасциальных триггерных точек, находящихся в брюшках обеих головок, и миофасциальных триггерных точек, расположенных в местах прикрепления на уровне сухожильно-мышечного перехода обеих головок мышцы. Однако достичь переднего сухожильно-мышечного соединения в области нижней головки можно только при интраорапьном доступе.

При отсутствии аллергической реакции на новокаин в анамнезе в качестве обезболивающего местного препарата продолжительного действия следует использовать 0,5 % раствор новокаина в физиологическом растворе. Он не обладает выраженными вредными побочными эффектами. Даже при прокалывании нерва или сосуда раствор новокаина быстро расщепляется в кровеносном русле. Некоторые авторы с успехом использовали 2 % раствор лиаокаина (ксилокаин) или 3 % раствор мепивакаина (карбокаин), но при применении этих препаратов требуется особое внимание, чтобы не допустить попадания их в кровеносные сосуды во время обкалывания (см. гл. 3, разд. 13), и они не обладают какими-либо преимуществами перед обычным раствором новокаина. Ни в коем случае не следует использовать для обкалывания растворы, содержащие адреналин.

Важными свидетельствами эффективности лечения являются восстановление нормальной величины открывания рта, симметричности положения срединного углубления подбородка или резцовой ямки во время открывания и закрывания ротовой полости, отсутствие болезненности в области латеральной крыловидной мышцы во время проведения сеанса пальпации и исчезновение отраженной боли.

Экстраоральное обкалывание

Достаточно сложный способ правильного проведения кончика инъекционной иглы в обе головки латеральной крыловидной мышцы представлен Koole и соавт. [36]. Экстраоральное обкалывание миофасциальных триггерных точек обеих головок мышцы требует глубоких знаний анатомии ее области, поскольку пальпировать латеральную крыловидную мышцу сложно; здесь проходят многочисленные нервы и сосуды, включая крыловидное венозное сплетение. При введении иглы следует визуально контролировать взаиморасположение латеральной крыловидной мышцы, ее триггерных точек и окружающих анатомических структур. Тщательное обследование области расположения мышцы в соответствии со схемами, приведенными на рис. 11.2 и 11.5, поможет создавать четкое трехмерное изображение латеральной крыловидной мышцы и определить ее топографические границы.

Если в некоторых из мышц, поднимающих нижнюю челюсть (жевательная, височная и/или медиальная крыловидная), имеются миофасциальные триггерные точки и уплотненные пучки мышечных волокон, это будет ограничивать величину разобщения зубных рядов при открывании рта. Их необходимо инактивировать, чтобы обеспечить больному возможность достаточно широко раскрыть рот еще до того, как будет предпринята попытка обкалывания миофасциальных триггерных точек латеральной крыловидной мышцы экстраоральным способом.

Пространство, занятое латеральной крыловидной мышцей, со всех сторон ограничивается костными структурами черепа, поэтому прежде всего необходимо точно локализовать миофасциальные триггерные точки во время пальпации, чтобы при обкалывании можно было ввести минимальное количество растворов местных обезболивающих препаратов. Чтобы обколоть центральные миофасциальные триггерные точки обеих головок латеральной крыловидной мышцы, ротовая полость должна открываться не менее чем на 22–30 мм или даже несколько более; это позволит достаточно расширить костное окно. Костное окно ограничивается сверху скуловой дугой, снизу — полулунным углублением нижней челюсти, спереди — венечным отростком и сзади — суставным мыщелком нижней челюсти (см. рис. 11.5, а). Наличие уплотненных пучков и болезненных миофасциальных триггерных точек в жевательной мышце может вызывать некоторые сомнения в том, что пальпируемая болезненность обусловливается миофасциальными триггерными