Шрифт:
Закладка:
Чтобы избежать слишком глубокого проникновения тупой иглы, нужно использовать ограничитель, который можно сделать из резиновой пробки маленького флакона, но лучше всего взять новую острую иглу, специально изготовленную для обкалывания. Кончик инъекционной иглы следует обязательно переместить, если она натолкнется непосредственно на кость, что сопровождается характерным звуком и ощущением царапанья по поверхности кости. Рекомендуется использовать иглу длиной 3,8 см размера 22–27. Более тонкая инъекционная игла с большей вероятностью не попадет в кровеносный сосуд, однако может деформироваться, натолкнувшись на соединительнотканные образования или сокращенные плотные узлы в местах нахождения миофасциальных триггерных точек, если вводить ее по методу Hong [27] — «быстрое введение и быстрое извлечение». Если обкалывание наружной крыловидной мышцы осуществляют не 0,5 % раствором новокаина, а каким-либо другим местным обезболивающим препаратом, то очень важно не инъецировать препарат во время прохождения иглы, особенно в области крыловидного венозного сплетения. В подобном случае необходимо аспирировать содержимое на предмет наличия крови в шприце еще до обкалывания!
Чтобы обколоть центральные миофасциальные триггерные точки, расположенные в верхней головке латеральной крыловидной мышцы, больного просят раскрыть рот, проводят иглу тотчас спереди от височно-нюкнечелюстного сустава и направляют ее кончик вверх и кпереди, глубоко в область скуловой дуги так, как это было показано другими авторами [7, 16]. Миофасциальных триггерных точек можно достичь только после полного прохождения глубоких слоев жевательной мышцы и касания кончика иглы области под скуловой дугой. Клиновидная кость формирует основание пространства, внутри которого находится латеральная крыловидная мышца. Нежное соприкосновение поверхности кости и кончика иглы определяет полную глубину залегания этой мышцы.
Чтобы произвести обкалывание центральных миофасциальных триггерных точек, расположенных в нижней головке латеральной крыловидной мышцы, иглу вводят над областью передней части шейки нижней челюсти и направляют ее в сторону основания верхних моляров (см. рис. 11.5, а, б). Чтобы достичь нижней головки латеральной крыловидной мышцы, игла должна проколоть сухожильные части жевательной и височной мышц (см. рис. 11.5, г). На рис. 11.5, а крыловидная пластинка, к которой эта мышца прикрепляется спереди, изображена слева от пунктирной линии.
Болезненность, выявляемая в области миофасциальных триггерных точек в месте прикрепления обеих головок мышцы, где они могут пальпироваться рядом с их задними сухожильно-мышечными переходами (сразу же спереди от сочленения суставного мыщелка и ветви нижней челюсти), после инактивации центральных миофасциальных триггерных точек обычно исчезает. Если этого не происходит, остаточная болезненность в месте прикрепления мышцы может быть обнаружена и ликвидирована при помощи экстраорального обкалывания. В таком случае не потребуется прокалывать жевательную мышцу, но кончик иглы нужно направлять в глубину и кзади от ветви нижней челюсти.
Интраоральное обкалывание
Передняя часть нижней головки (на уровне сухожильно-мышечного перехода) легко доступна для интраорального обкалывания, если врач является высококлассным специалистом в этой области [22]. Центральных миофасциальных триггерных точек в нижней головке латеральной крыловидной мышцы можно достичь только инъекционной иглой длиной 2,5 см, однако никому не удавалось достичь верхней головки через интраоральный доступ. Если болезненность при прикосновении внутри полости рта вследствие энтезопатии сохраняется после инактивации центральных миофасциальных триггерных точек мышечного брюшка, то излечение можно ускорить путем обкалывания местноанестезирующим средством миофасциальных триггерных точек в местах прикрепления мышцы. Koole и соавт. [36] сообщили об успешном обнаружении и интраоральном обкалывании миофасциальных триггерных точек в латеральной крыловидной мышце.
14. КОРРИГИРУЮЩИЕ ДЕЙСТВИЯ Активный стресс
Прежде всего необходимо выявить и скорригировать переднее положение головы. Кроме того, пациенту следует объяснить, как правильно располагать язык в полости рта (см. гл. 5, разд. В). Больной должен получать соответствующую инструкцию о биомеханике здорового тела, чтобы научиться правильно удерживать голову и сохранять нормальную позу и осанку (см. гл. 5 и 41, разд. В). Необходимо отказаться от вредных привычек (плотно стискивать зубы, обкусывать ногти и др.).
Асимметрия тела
Перекос таза, вызываемый неравенством длины нижних конечностей, его асимметрия вследствие нарушения развития вызывают нарушение положения головы и шеи, в результате чего жевательные мышцы могут постоянно находиться в стрессовом состоянии. Вредные факторы, способствующие длительному сохранению механически обусловленных миофасциальных триггерных точек, следует устранять заблаговременно (см. гл. 48, разд. 14 данного тома и гл. 2 тома И).
Чрезмерная возбудимость центральной нервной системы
Субоптимальный уровень витаминов В1, В6, В12 или фолиевой кислоты представляет собой вредный системный фактор, обусловливающий длительное существование миофасциальных триггерных точек (см. гл. 4). Больные с неадекватным уровнем одного или многих из этих витаминов страдают бруксизмом вследствие повышения возбудимости центральной нервной системы и изменением чувствительности нервной системы, включая также различного рода эмоциональные стрессы. Эти факторы необходимо своевременно выявлять и корригировать (см. гл. 4).
Физические упражнения
Физические упражнения, направленные на растягивание латеральной крыловидной мышцы, не всегда полезны. Постизометрическую релаксацию больной может практиковать дома (см. разд. 12 данной главы).
Для укрепления силы мышечного аппарата и улучшения общего состояния мышц требуется выполнение активных физических упражнений с сопротивлением. Больного нужно научить выдвигать нижнюю челюсть, преодолевая определенное сопротивление, двигать ею из стороны в стороны, особенно в сторону пораженной латеральной крыловидной мышцы, также против сопротивления. Эти физические упражнения были разработаны и показаны Wetzler [70], рекомендовавшим их выполнение для поддержания нормальной функции только после инактивации миофасциальных триггерных точек, расположенных в жевательных мышцах.
Истории болезни
В качестве заключения по данному вопросу приводятся три истории болезни пациентов, наблюдавшихся Verne L. Brechner [9].
Больная 1. 61-летняя женщина жаловалась на интенсивную головную боль, захватывающую правую щеку. За 6 мес до этого она подняла и попыталась по ставить на полку, приподнимая над головой, тяжелый груз. Это вызвало в плечевом суставе и шее боль, отдающуюся в голову. Вскоре после этого пациентка стала постоянно ощущать очень резкую боль в правой скуловой области, в то время как в плечевом суставе, шее и затылочной области эта боль стихла. Стоматологический анамнез позволил установить, что за несколько лет до этого происшествия у больной было удалено два нижних моляра справа и поставлены зубные протезы, которыми она перестала пользоваться сразу же после растяжения шейных мышц и мышц головы.
При интраоральной пальпации была выявлена болезненность крыловидной мышцы. Обкалывание болезненной точки, расположенной в ней, привело к немедленному устранению боли в щечной области. Боль в шее и головная боль прекратились еще до обследования, и был поставлен диагноз синдрома латеральной крыловидной мышцы.
