Больная 2. 68-летняя женщина жаловалась на постоянную боль в левой половине лица, мучавшую ее в течение года. Уже в течение многих лет у нее отсутствовали зубы, и год назад вследствие появления жгучей боли в области моляров и по краям десен левой верхней челюсти лечащий зубной врач посоветовал ей прекратить пользоваться верхним зубным протезом. В то же время этот врач обратил внимание на признаки эрозии десны. В течение года боль постоянно меняла свой характер, и пациентка уже не могла точно указать ее локализацию. Иногда боль носила жгучий и невыносимый характер, распространяясь над всей областью верхней челюсти, по всему лицу и в глубину орбиты. Невропатологи диагностировали у нее болезненный тик и безуспешно лечили тегретолом. Затем ей провели невролиз ганглия тройничного нерва, однако устранить боль опять не удалось. Ей назначили амитриптилина гидрохлорид и сказали, что больше ничего сделать для нее не могут.

При обследовании полости рта этой пациентки была выявлена резко выраженная болезненность в области латеральной крыловидной мышцы. Когда эту область обкололи местноанестезирующим препаратом, боль временно уменьшилась. Пациентку вновь направили к стоматологу, который тщательно подогнал зубной протез, в результате чего последний стал более удобным. У пациентки исправился прикус, интенсивность боли уменьшилась; кроме того, заметно улучшились внешний облик и конституция женщины. Вместе с тем у нее сохранялось хроническое болевое поведение, и ее госпитализировали в специальное учреждение для прохождения 5-недельного курса Centinela Inpatient Program для изменения поведения. По завершении этой программы она была выписана и стала ощущать прогрессирующее улучшение своего состояния.

Больная 3. 37-летняя женщина, занимающая высокое положение в большой компании, имела длительный анамнез головной боли (более 20 лет). Интенсивность головной боли усилилась в течение последних 7 лет, как правило, сопровождала эмоциональное напряжение и обострялась в период менструаций. Боль распространялась по задней поверхности шеи, иррадиировала вверх в заднюю поверхность головы, далее — в лобную область, нижнюю челюсть и глаза.

При обследовании больной были обнаружены миофасциальные триггерные точки в ременных мышцах шеи, надостных и трапециевидных мышцах. Лечение заключалось в обкалывании миофасциальных триггерных точек. Больная консультировалась у психиатра, и через биологическую обратную связь было достигнуто заметное улучшение ее состояния. С пациенткой было заключено соглашение, согласно которому в случае рецидива головной боли она немедленно будет обращаться для выполнения обкалывания миофасциальных триггерных точек. После проведения очередного сеанса лечения оказалось, что обкалывание тех точек, воздействие на которые ранее избавляло ее от головной боли, оказалось безуспешным. Дальнейший опрос позволил установить, что в этом случае головная боль была нетипичной, она отличалась от той, которую женщина испытывала ранее, и распространялась главным образом на верхнюю челюсть. Кроме того, было замечено, что больная перестала раскрывать рот более чем на 1,5 см, что крайне удивило врача. При предшествующем обследовании разобщение зубных рядов при максимальном раскрывании рта составляло 3,5 см. Форсированный прикус, раскрывание рта, протрузия подбородка и расширение противоположного угла ротовой полости — все это усиливало боль, но она уменьшалась, если между задними молярами помещали шпатель. При пальпации латеральной крыловидной мышцы пациентка испытывала резкую боль. После обкалывания мышцы местноанестезирующим препаратом боль немедленно исчезла. Болевые синдромы миофасциальных триггерных точек латеральной крыловидной мышцы более не повторялись, хотя пациентка продолжала обращаться за помощью по поводу миофасциальных болевых синдромов, вовлекающих мышцы, поддерживающие голову и шею.

Комментарии. На примере первой больной можно видеть интересную комбинацию хронических и остро протекающих миофасциальных болевых синдромов. Очевидно, ее проблемы начались с обусловленного одновременной перегрузкой мышц острого миофасциального болевого синдрома в шейных мышцах и в мышцах верхнего плечевого пояса, который спонтанно исчез в течение полугода. Это свидетельствует об отсутствии системных факторов, предрасполагающих к длительному существованию боли и провоцирующих рецидив болезни. Вместе с тем миофасциальные триггерные точки, расположенные в этих мышцах, способствовали появлению сателлитных триггерных точек в правой латеральной крыловидной мышце, которая регулярно подвергалась перегрузке вследствие нарушения прикуса. Измененный прикус играл роль механического фактора в течение всех 6 мес, но в это время не было отмечено распространения или усугубления болевых синдромов. Инактивация миофасциальных триггерных точек в латеральной крыловидной мышце и удачная повторная подгонка зубного протеза способствовали быстрому разрешению проблемы боли у этой пациентки.

Вторая пациентка также страдала хронической болью в области лица, которая постепенно развивалась и усиливалась в течение года, при этом она распространилась на другие области головы, что позволило предположить прогрессирующую модификацию центральных нервных чувствительных болевых путей под влиянием хронической боли. Список ошибочно установленных клинических диагнозов и безуспешно проведенных методов лечения впечатляет, но не удивляет, поскольку подобное нередко у лиц с неправильно диагностируемыми миофасциальными болевыми триггерно-точечными синдромами при переходе острой боли в хроническую. Обкалывание миофасциальных триггерных точек, расположенных в латеральной крыловидной мышце, обеспечивало пациентке лишь временное избавление от боли даже после исправления прикуса. Проведение 5-недельного курса «перестройки» поведения несколько уменьшило боль, но не устранило ее полностью. Мы еще не знаем, как восстановить нормальные процессы проведения боли центральной нервной системой, когда боль существует в течение долгого времени и становится хронической. Освобождение от боли настолько быстро, насколько это возможно, сразу же после наступления рецидива в течение указанного срока, иногда является полезным и вполне успешным [28].

Третья пациентка почти 20 лет страдала хронической болью на почве существования миофасциальных триггерных точек, возникших в результате пренебрежительного отношения к своему здоровью. Однако когда у женщины развился острый болевой синдром в латеральной крыловидной мышце, обусловленный появлением в ней миофасциальных триггерных точек, последние были выявлены и эффективно устранены. В этой области нервная система, очевидно, была готова к нормальному потоку нервных импульсов из болезненных мышц именно как к острой боли [50] и соответственно положительно отвечала на лечение.

У двух женщин диагноз миофасциальных болевых триггерных точек в латеральной крыловидной мышце был поставлен при помощи интраоральной пальпации, а лечение стало эффективным только благодаря обкалыванию миофасциальных триггерных точек местноанестезирующим препаратом.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Agur AM: Grant’s Atlas of Anatomy. Ed. 9. Williams & Wilkins, Baltimore, 1991 (p. 504, Fig. 7.76).

2. Ibid. (p. 531, Fig. 7.128).

3. Bardeen CR: The musculature. Section. 5. In: Morris’ Human Anatomy. Edited by Jackson CM. Ed. 6. Blakiston’s Son & Co., Philadelphia, 1921 (p. 377, Fig. 377).

4. Basmajian JV, DeLuca CJ: Muscles Alive. Ed. 5. Williams & Wilkins, Baltimore, 1985 (pp. 453–453).

5. Bell WE: Clinical diagnosis of the pain-dysfunction syndromes. J Am Dent Assoc 79:154–160, 1969 (p. 158).

6. Bell WE: Orofacial Pains-Differential