и практика плацебо-терапии», в котором утверждается, что «обман абсолютно морален, если он используется для блага пациента». Автор задается вопросом, почему «обитатели башен из слоновой кости осуждают использование плацебо». Однако некоторые пациенты могут быть очень чувствительны, предупреждается в обзоре, поэтому им «никогда не следует говорить, что их драгоценное лекарство было обманом»[4822].

Снижение веса

Исследования близнецов показывают, что примерно половина риска развития остеоартроза обусловлена генетически[4823]. Что же делать с другой половиной? К счастью, существуют успешные методы лечения, не применяющие капсулы, иглы, скальпели и обман.

Ожирение может быть основным модифицируемым фактором риска развития остеоартроза[4824], это позволяет объяснить, почему при изучении тысяч скелетных останков – от доисторических охотников-собирателей до современных городских жителей – за последние полвека был выявлен резкий рост заболеваемости. По сравнению с людьми со здоровым весом (ИМТ < 25) частота развития остеоартроза коленного сустава в 3 раза выше среди людей с ожирением 1-й степени (ИМТ ≥ 30) и в 5 раз выше среди людей с ожирением 2-й степени (ИМТ ≥ 35)[4825]. Жировая ткань в целом[4826] и даже непосредственно внутри наших суставов – например, в жировой подушке под коленной чашечкой – может быть источником провоспалительных химических веществ, которые усиливают деградацию хряща[4827].

Снижение веса всего на полкилограмма в год в течение 10 лет может уменьшить вероятность развития остеоартроза более чем на 50 %[4828]. МРТ-исследования показывают, что даже 5 %-ное снижение веса у людей с избыточным весом может значительно уменьшить степень дегенерации хряща[4829]. Как я подробно рассказываю в ролике see.nf/kneereplacement, страдающие остеоартритом люди с ожирением, которым удалось похудеть, улучшили функцию коленей настолько же, насколько и те, кто перенес операцию на колене, и сделали это всего за 8 недель. Исследователи пришли к выводу, что потеря 10 килограммов жира «может рассматриваться как альтернатива эндопротезированию коленного сустава»[4830].

Это особенно важно, если учесть, что почти каждый двухсотый пациент, перенесший эндопротезирование коленного сустава, умирает в течение 3 месяцев после операции. Ежегодно в США выполняется около 700 000 таких операций. Учитывая широкую популярность этой операции, редактор одного из ортопедических журналов предположил, что «люди, рассматривающие эту операцию, не принимают в расчет возможность того, что она может их убить»[4831].

Физические нагрузки

Курильщики, как правило, более стройные, чем некурящие[4832], что может объяснить, почему в некоторых исследованиях была обнаружена защитная связь между остеоартрозом и потреблением табака[4833]. Однако курильщики, страдающие остеоартрозом, как правило, испытывают более сильные боли и теряют больше хрящевой ткани, чем некурящие[4834]. Как ни странно, еще одно возможное объяснение более низкой частоты остеоартроза среди курильщиков заключается в том, что они реже занимаются спортом[4835].

Спортивные травмы коленей являются хорошо известным фактором риска развития остеоартроза в более позднем возрасте[4836]. С другой стороны, гиподинамия тоже подвергает колени риску – не только потому, что ослабленные мышцы делают суставы менее устойчивыми, но и потому, что хрящ также подчиняется известному правилу: «используй, или потеряешь». У людей с парализованными ногами наблюдается заметное истончение хряща в коленях[4837], в то время как у людей, выполняющих упражнения с отягощениями, хрящ может быть толще[4838]. Как бездействие, так и чрезмерная активность могут быть вредными[4839].

Что можно сказать о физических упражнениях в качестве лечения? Проведено четыре десятка рандомизированных контролируемых исследований физических упражнений при остеоартрозе коленного сустава, в которых приняли участие тысячи пациентов[4840]. Упражнения оказались настолько стабильно эффективными для снятия болевого синдрома, что некоторые ученые высказали мнение о том, что новые подтверждения этому факту не нужны[4841]. Исследования, сравнивавшие высокую и низкую интенсивность аэробных упражнений или упражнений на сопротивление, показали, что интенсивность не имеет значения, а вот частота – имеет. Наиболее эффективными оказались программы, требующие не менее трех занятий в неделю, с использованием упражнений на проработку четырехглавых мышц[4842]. Несмотря на то что большинство исследований были краткосрочными[4843], были отмечены клинически значимые улучшения по крайней мере через год, при этом не было зарегистрировано никаких побочных эффектов[4844]. В национальных и международных рекомендациях по лечению остеоартроза подчеркивается важность контроля веса и физических упражнений[4845]. А что насчет диеты?

Диета

Считается, что наиболее эффективное лечение остеоартроза включает в себя «оптимальное питание». В качестве яркого примера авторы обзора журнала Arthritis приводят исследование от China-Cornell-Oxford Project, полное название которого – «China-Oxford-Cornell Study on Dietary, Lifestyle and Disease Mortality Characteristics in 65 Rural Chinese Counties» – крупного исследования, обобщенного главным исследователем Т. Колином Кэмпбеллом – тем самым доктором Кэмпбеллом, который ввел термин «цельное питание, растительная диета» в популярной книге «Китайское исследование»[4846] (The China Study)[4847]. Какие у нас есть доказательства того, что растительная диета может помочь?

Исследование Национального института здравоохранения по борьбе с остеоартритом (National Institutes of Health Osteoarthritis Initiative), крупнейшее в истории проспективное исследование пациентов с остеоартритом, проводившееся в течение длительного времени, показало, что более высокое потребление жиров связано с ускоренным прогрессированием заболевания (что определяется по потере хряща на рентгенограмме)[4848]. Однако при дальнейшем анализе выяснилось, что риск повышают только насыщенные жиры, которые содержатся в основном в мясе, молочных продуктах и «мусорной» пище, а не мононенасыщенные и полиненасыщенные жиры, содержащиеся в орехах, семечках и растительных маслах[4849]. Нанесение капель насыщенного жира на клетки человеческого хряща в чашке Петри приводит к усилению деградации хрящевого матрикса[4850]. Аналогичное действие in vitro оказывает холестерин[4851].

Как насыщенные жиры[4852], так и холестерин в рационе[4853] ускоряют прогрессирование остеоартрита, вызванного травмой, у мышей. Однако даже без травмы насыщенный жир может вызывать типичные остеоартритоподобные поражения коленных суставов у крыс[4854]. А как у людей? У страдающих остеоартрозом, как правило, повышен уровень холестерина в крови[4855], а также в суставах, в суставной жидкости[4856] и в хряще[4857]. Было показано, что воздействие холестерина на хрящ человека усиливает воспалительную дегенерацию[4858], что, возможно, объясняет, почему чем выше уровень холестерина у человека, тем тяжелее протекает его заболевание[4859].

Так может ли помочь снижение уровня холестерина с помощью статинов? Данные неоднозначны[4860]. Некоторые исследования показывают, что статины помогают[4861], [4862], другие не выявили взаимосвязи[4863],