Шрифт:
Закладка:
Это испытание вызвало мощный резонанс. Как можно рандомизировать людей для проведения ложной операции? Профессиональные медицинские ассоциации ставили под сомнение этичность хирургов и разумность пациентов, согласившихся принять участие в испытании[4793]. Но угадайте, что произошло? Пациентам, перенесшим операцию, стало лучше – так же как и пациентам, перенесшим фиктивную операцию[4794]. Фактически операции не дали никакого эффекта. В настоящее время хирургия вращательной манжеты плеча переживает тот же кризис доверия[4795].
Хирургические исследования долгое время высмеивались[4796], поскольку большинство рецензированных хирургических публикаций были просто наполнены демонстрацией отдельных случаев или изложением профессиональных мнений. В отличие от лекарственных препаратов, безопасность и эффективность которых должна быть доказана, к новым хирургическим процедурам таких требований нет, и они могут внедряться без надзора со стороны регулирующих органов. Только примерно каждая пятая хирургическая ортопедическая операция подтверждается хотя бы одним хорошим рандомизированным контролируемым исследованием, доказывающим, что она превосходит нехирургическую альтернативу[4797]. В 53 исследованиях, в которых всевозможные операции сравнивались с фиктивными операциями, большинство операций оказались неэффективными, поскольку не сумели победить плацебо[4798].
Последующий систематический обзор и метаанализ артроскопических операций у пациентов среднего и старшего возраста с болями в колене, с остеоартритом или без него показал, что польза операций может оказаться небольшой или даже вовсе незначительной, а вред от операции нельзя игнорировать. К осложнениям артроскопической хирургии относятся тромбы (глубокие венозные тромбозы), которые возникают в одном случае из двухсот пятидесяти процедур; тромбы могут попасть в легкое, вызвать инфекцию и, крайне редко, привести к смерти[4799]. Особенно трагично то, что пациенты с остеоартрозом, перенесшие артроскопическую операцию, в 3 раза чаще подвергались тотальному эндопротезированию коленного сустава в течение последующих 9 лет[4800].
Плацебо
В общем, артроскопическая хирургия работает. Просто она работает не лучше, чем фейковая хирургия[4801]. Люди чувствуют себя лучше в любом случае, что, возможно, объясняет, почему хирургию называют «абсолютным плацебо». Итак, артроскопическая хирургия работает так же, как поход к знахарю. В ней даже есть много одинаковых компонентов: путешествие к месту исцеления, пост, помазание очищающей жидкостью (подготовка кожи) перед приемом целителя в маске[4802].
Подсчитано, что при различных методах лечения остеоартроза около 75 % облегчения боли, 71 % улучшения функции и 83 % улучшения скованности обусловлены эффектом плацебо[4803]. Это привело к распространению всевозможных фиктивных методов лечения, таких как низкодозная лучевая терапия, предполагающая импульсное облучение сустава, равное по дозе облучения 60 тысячам рентгеновских снимков грудной клетки[4804]. Этот метод лечения действительно работает, особенно в том случае, если оборудование скрытно выключить и включить запись звука работающего аппарата[4805].
Эффект плацебо широко изучается в литературе. Достаточно трудно поверить, что сахарная таблетка может иметь клинический эффект, но это только начало. Прием двух сахарных таблеток оказывает более сильный эффект, чем прием одной[4806], а зеленые и синие сахарные таблетки оказывают иное действие, чем красные и оранжевые[4807]. Сахарные таблетки с надписью Bayer aspirin помогают от головной боли сильнее, чем таблетки с надписью generic aspirin[4808], что не так уж удивительно, ведь пациенты, которым сказали, что их таблетки получены за полную стоимость, чувствовали, что они работают лучше, чем те, кому сказали, что они получены со скидкой[4809]. А укол лучше, чем таблетка[4810].
Сила плацебо при инъекции настолько велика, что, как это ни невероятно, инъекции плацебо больным остеоартрозом дают клинически значимое облегчение боли на 3 месяца и клинически значимое улучшение функции и скованности на 6 месяцев[4811]. Таким образом, возникает так называемый парадокс эффективности. Инъекции гиалуроновой кислоты не назначаются, потому что они не выигрывают у плацебо, в то время как НПВС назначаются, потому что они действительно оказывают реальное действие, выходящее за рамки эффекта плацебо. Поскольку иглы обладают большим эффектом плацебо, чем таблетки, инъекции гиалуроновой кислоты в суставы – лечение, которое не рекомендуется, – работают лучше, чем рекомендуемый и, вероятно, к тому же более безопасный прием таблеток НПВС[4812]! Так почему бы просто не втыкать иглы в людей, если это так хорошо работает? Мы так и делаем. Это называется акупунктурой.
На самом деле существует способ проверить акупунктуру на плацебо. Существуют «мнимые акупунктурные приборы», которые выглядят и ощущаются точно так же, как настоящие акупунктурные иглы. Однако на самом деле кончик иглы затуплен и втягивается в полый стержень, и в результате невозможно определить, проводится настоящая акупунктура или ее имитация, где вообще нет никакой «пунктуры», или прокола[4813].
Что же получается, если испытать акупунктуру на артрозе коленного сустава? Она работает! Но и поддельное иглоукалывание тоже работает. Именно поэтому Американская академия хирургов-ортопедов дает настоятельную рекомендацию не применять ее[4814]. Тем не менее, если иглоукалывание «работает» и относительно безопасно, почему бы его не проводить?
По оценкам, только от побочных эффектов рецептурных препаратов ежегодно погибает более 100 000 американцев, что делает лекарства одной из основных причин смерти[4815]. Что бы вы ни думали о врачах, назначающих плацебо, они, по крайней мере, не убивают людей. Если существуют такие заболевания, как остеоартрит, при которых доказана эффективность плацебо, то почему бы врачам не обманывать пациентов, назначая их?
Они так и делают.
Различные опросы медицинских работников показали, что от 17 до 80 % врачей и от 51 до 100 % медсестер давали пациентам «чистые» плацебо, то есть не просто выписывали фейковые антибиотики, например, от простуды, а действительно проводили заведомо ложное лечение, например делали инъекцию физраствора[4816]. На рынке существуют всевозможные плацебо, которые можно даже купить, например Obecalp[4817] (я не шучу!).
Первым, кто защищал медицинскую ложь, был Платон, который писал в «Республике»: «Богам ложь по существу бесполезна, людям же она полезна в виде лечебного средства»[4818]. Томас Джефферсон называл ее «благочестивым мошенничеством»[4819]. В медицинской литературе его называют «скромным обманом». В то время как одни врачи осуждают плацебо как шарлатанство[4820], другие, особенно в отношении остеоартрита, спрашивают: «Почему бы не использовать это в наших интересах?»[4821]. The American Journal of Medicine опубликовал обзор «Этика
