Первый препарат (Zostavax), использующий живой ослабленный штамм вируса, появился в 2006 году. Однако его эффективность составляла лишь около 50 % и его нельзя было вводить людям с ослабленным иммунитетом, например ВИЧ-инфицированным или принимающим иммуносупрессивные препараты. Однако в 2017 году была утверждена рекомбинантная вакцина против опоясывающего лишая (Shingrix) с эффективностью 90–97 % для предотвращения вспышки заболевания. Она требует двух отдельных инъекций с интервалом в 2–6 месяцев[4747]. Кроме того, примерно в 10 % случаев она может вызывать преходящие системные симптомы, такие как мышечные боли, усталость, головная боль, повышение температуры и озноб[4748]. Однако Shingrix считается настолько более эффективной вакциной, что ее рекомендуют всем, начиная с 50 лет, даже если ранее вы были привиты Zostavax[4749]. Учитывая, что новой вакцине чуть более 5 лет, мы пока не располагаем данными о безопасности и эффективности в более длительной перспективе – они продолжают поступать[4750], – но пока все хорошо[4751]. Мне недавно исполнилось 50 лет, и я сразу встал в очередь на прививку.

Сохранение суставов

Остеоартроз, наиболее распространенное заболевание суставов в мире[4752], развивается, когда хрящ, покрывающий суставные поверхности, разрушается быстрее, чем организм успевает его нарастить[4753]. Остеоартрит, которым страдают более 20 миллионов американцев, является наиболее частой причиной физической инвалидности среди пожилых людей. Средний возраст постановки диагноза – 55 лет[4754], наиболее распространенным симптомом является боль, чаще всего в коленях, кистях, бедрах и позвоночнике[4755]. В США остеоартроз развивается в течение жизни у 40 % мужчин и 47 % женщин[4756].

Таблетки

Ацетаминофен (тайленол) широко рекомендуется в качестве обезболивающего средства первой линии при остеоартрите[4757], но это напрасно[4758]. Почему? Потому что он не работает. Хотя ацетаминофен может обеспечить статистически значимое ослабление боли и физической функции по сравнению с плацебо, это улучшение не является клинически значимым – всего 3 балла по стобалльной шкале боли по сравнению с плацебо[4759]. Минимальное изменение, считающееся клинически значимым, составляет 10 баллов[4760]. Это не означает, что тайленол не работает: он может снижать уровень боли на 26 баллов. Но он просто не работает по сравнению с плацебо – сахарной таблеткой, которая сама по себе снижает уровень боли на 23 балла.

Передозировка ацетаминофена является основной причиной внезапной печеночной недостаточности[4761], но даже в рекомендованных дозах он все равно может вызвать повреждение печени. Хотя ацетаминофен, безусловно, безопаснее большинства безрецептурных и рецептурных обезболивающих таблеток[4762], у тех, кто принимает его при таких заболеваниях, как остеоартрит, вероятность развития нарушений функции печени почти в 4 раза выше по сравнению с плацебо[4763].

Традиционно считалось, что остеоартроз – это типичное заболевание «из-за износа»[4764], но теперь мы знаем, что в развитии заболевания значительную роль играет воспаление[4765]. Тогда что насчет противовоспалительных препаратов? Большинству пациентов с остеоартритом в США назначаются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП)[4766]. К сожалению, врачи первичного звена часто недостаточно осведомлены о желудочно-кишечных, сердечно-сосудистых и почечных рисках, связанных с ними[4767].

Побочные эффекты от приема НПВС могут быть одной из причин сокращения продолжительности жизни больных остеоартрозом. Эти препараты действительно помогают при болях при остеоартрозе[4768], но у 10–30 % людей, регулярно принимающих НПВС, развивается язва желудка[4769]. Кроме того, НПВС повышают вероятность сердечного приступа примерно на 50 %[4770], что означает один дополнительный сердечный приступ на 100–200 человек, принимающих их ежегодно[4771], и, по-видимому, удваивают риск внезапного повреждения почек у людей старше 50 лет[4772]. Риски в пожилом возрасте настолько велики, что Американское гериатрическое общество рекомендует опиоидные препараты вместо НПВС для лечения хронической боли у лиц старше 75 лет[4773].

Сердечно-сосудистый, почечный и желудочно-кишечный риски у ибупрофена и напроксена одинаковы[4774]. Целекоксиб, отпускаемый только по рецепту, имеет сходный с обоими препаратами сердечно-сосудистый риск, но, по-видимому, вызывает меньше проблем с почками, чем ибупрофен, и имеет значительно меньший желудочно-кишечный риск, чем любой из безрецептурных препаратов[4775]. Учитывая опасность этих препаратов, общее мнение таково: если их применение считается необходимым, следует принимать минимальную эффективную дозу в течение как можно более короткого времени[4776].

Гели для наружного применения

Лучшим фармакологическим средством могут быть местные НПВС[4777], которые только что стали доступны без рецепта в США в 2020 году[4778]. Они, по-видимому, обладают сходной с пероральными НПВС эффективностью в отношении обезболивания[4779] и более высоким профилем безопасности, поскольку имеют меньшую системную абсорбцию[4780]. Гели могут вызывать легкие кожные реакции, но, по-видимому, не повышают риск развития желудочно-кишечных заболеваний больше, чем плацебо[4781]. Они также представляются более безопасными с точки зрения почечного[4782] и сердечно-сосудистого риска[4783].

Инъекции

Буква «Н» в аббревиатуре НПВС означает «нестероидные», это отличает их от противовоспалительных стероидов, например кортизона, которые можно вводить непосредственно в сустав. По результатам обследования полумиллиона пациентов с остеоартритом коленных суставов, проведенного программой Medicare, около трети из них получали по крайней мере одну инъекцию кортикостероидов[4784]. В краткосрочной перспективе это может помочь справиться с болью[4785], но в долгосрочной перспективе ухудшает состояние[4786].

У пациентов, получающих инъекции стероидов, в конечном счете может наблюдаться усиление боли, скованности, что приводит к потере трудоспособности, ускорению разрушения сустава и прогрессированию состояния вплоть до необходимости операции по тотальному эндопротезированию коленного сустава[4787]. Возможны остеонекроз (гниение кости) и быстрое разрушение сустава[4788]. В рандомизированном контролируемом исследовании было выявлено, что инъекции стероидов для больных остеоартритом коленного сустава в течение 2 лет привели к значительно большей потере объема хряща и, как ни странно, принесли облегчение не больше, чем инъекции плацебо с физраствором (по сути, водой)[4789]. Это исследование, возможно, стало «последним гвоздем в крышку гроба» этой практики[4790].

О других инъекциях можно узнать в ролике see.nf/injections. Подводя итог: ни гиалуроновая кислота, ни PRP (богатая тромбоцитами плазма – или, возможно, более точно, богатое прибылью плацебо) «не могут быть рекомендованы»[4791].

Хирургия

В 2003 году в журнале New England Journal of Medicine было опубликовано смелое исследование самой распространенной ортопедической операции – артроскопической операции на коленном суставе. Миллиарды долларов тратятся на введение хирургических инструментов в коленные