половое влечение, а семь из двенадцати достоверно выявили улучшение эректильной функции[4330]. Эффект, однако, невелик и описывается как «маргинальный»[4331]. Заместительная терапия тестостероном может помочь при легких случаях эректильной дисфункции, но ее действие несравнимо с такими препаратами, как виагра[4332]. Я был потрясен, узнав, что евнухи ведут активную половую жизнь, несмотря на то что их кастрировали еще в детстве[4333]. Экспериментально установлено, что у мужчин с тяжелой гипогонадой (включая двустороннюю хирургическую кастрацию) с уровнем тестостерона около 25 нг/дл не только возникала эрекция при просмотре эротического фильма, но и длилась она дольше, чем у мужчин с интактными яичками в контрольной группе[4334]!

Однако низкое либидо, по-видимому, действительно является симптомом дефицита тестостерона[4335]. Таким образом, мужчины с документально подтвержденным низким уровнем тестостерона, страдающие от снижения сексуального влечения и желающие улучшить половое влечение, могут быть кандидатами на применение тестостерона после учета сопутствующих рисков[4336]. Существуют таблетки тестостерона, пластыри, гели для местного применения, инъекции, имплантируемые гранулы и даже мукоадгезивные таблетки, которые наклеиваются на десны[4337]. Различные способы получения тестостерона, по-видимому, работают сравнительно эффективно[4338], хотя инъекции, вероятно, дешевле всего[4339]. Следует отметить, что для повышения уровня тестостерона может потребоваться несколько недель, а для устранения симптомов – несколько месяцев, хотя эффект плацебо может проявиться сразу[4340]. Но есть ли недостатки?

Риски терапии тестостероном

В видео see.nf/trisks я подробно рассматриваю возможные проблемы, среди которых сексуальная распущенность[4341], повышение агрессивности[4342] и самый парадоксальный побочный эффект: снижение уровня тестостерона. Сравните с причиной уменьшения яичек у культуристов: она заключается в том, что прием дополнительного тестостерона заставляет петлю обратной связи в мозге снижать его естественную выработку, что приводит к еще большему дефициту тестостерона в организме, если терапия тестостероном прекращается[4343]. Таким образом возникает порочный цикл зависимости[4344].

Тестостерон также может стимулировать костный мозг к выработке большего количества эритроцитов[4345], что хорошо, если у вас анемия[4346], но засорение крови большим количеством эритроцитов может привести к риску инфарктов и инсультов[4347]. Так, исследование «Тестостерон для пожилых мужчин» (Testosterone in Older Men) пришлось прервать, поскольку в группе тестостерона сердечные приступы случались в 10 раз чаще, чем в группе плацебо[4348]. После появления предупреждений о том, что тестостерон повышает «риск серьезных и, возможно, опасных для жизни проблем с сердечно-сосудистой системой (сердцем и сосудами)»[4349], количество рецептов на тестостерон резко сократилось[4350].

В одном из ведущих антивозрастных журналов был опубликован комментарий, в котором заместительная терапия тестостероном сравнивалась с «новым платьем короля», и отмечалось, что эта тема остается «удивительно противоречивой»[4351]. Но чего еще можно ожидать, когда на кону миллиардная индустрия? Анализ популярных видеороликов на YouTube, посвященных этой теме, свидетельствует о продолжающейся массовой дезинформации[4352], однако систематический обзор более чем 150 рандомизированных контролируемых исследований показал: «Мы не выявили ни одной популяции нормальных мужчин, для которых польза от применения тестостерона перевешивала бы риск»[4353].

Риски и преимущества скрининга предстательной железы

Тестостероновая терапия, как ни странно, не ухудшает симптомы увеличения предстательной железы[4354], но как насчет рака простаты? О роли тестостерона в развитии рака предстательной железы мы знаем с 1940-х годов, когда было выявлено, что хирургическая кастрация приводит к резкой регрессии опухолей[4355]. И по сей день подавление тестостерона является общепризнанным методом лечения метастатических заболеваний[4356]. Вызывает ли тестостерон рак простаты или только ускоряет его развитие[4357], вопрос спорный, поскольку, как показывают результаты вскрытий, около трети мужчин в возрасте 30 лет и две трети мужчин к 60 годам уже имеют в организме крошечные раковые опухоли простаты, независимо от того, знают они об этом или нет[4358]. Именно поэтому перед началом приема тестостерона рекомендуется проводить ректальное обследование и анализ крови на ПСА (простатический специфический антиген)[4359]. А что насчет скрининга простаты в целом?

Хотя у 64 % мужчин к 60 годам развивается скрытый рак предстательной железы[4360], прижизненный риск диагностирования рака простаты составляет всего около 11 %, а риск смерти от него – 2,5 %[4361]. Таким образом, большинство мужчин умирают не от опухоли простаты, а вместе с ней. Более того, большинство мужчин с раком предстательной железы всю жизнь даже не подозревают о наличии у них этого заболевания. В этом заключается одна из проблем скрининга: многие раковые опухоли предстательной железы, выявленные в ходе скрининга, могли бы никогда не причинить вреда, даже если бы продолжали оставаться невыявленными[4362]. Тем не менее не всем мужчинам так везет. Ежегодно от рака предстательной железы умирает почти 28 000 человек[4363] (в среднем в возрасте 80 лет)[4364]. Так стоит ли проходить ПСА-тест на рак простаты или нет?

Рабочая группа по профилактике заболеваний США (USPSTF) рекомендует отказаться от рутинного скрининга ПСА[4365], как и Американский колледж профилактической медицины[4366], Американская академия семейных врачей[4367] и большинство профессиональных медицинских обществ развитых стран мира (тридцать шесть из сорока двух)[4368]. Однако в 2018 году USPSTF перешел от обобщенного суждения против рутинного скрининга к заявлению, что «решение о необходимости скрининга на рак простаты должно быть индивидуальным» для мужчин в возрасте от 55 до 69 лет[4369], что в большей степени соответствует позиции «совместного принятия решения» Американской урологической ассоциации[4370], Американского колледжа врачей[4371] и Американского онкологического общества[4372]. Другими словами, мужчины должны быть информированы о рисках и преимуществах и принимать решение самостоятельно. Однако, согласно последним рекомендациям USPSTF, мужчинам, находящимся в раздумьях и не высказывающим четкого предпочтения в пользу скрининга, проводить его не следует[4373].

Недавно международная группа экспертов пришла к выводу, что врачи не должны систематически обсуждать эту тему, поскольку большинство мужчин примут решение отказаться от скрининга ПСА, учитывая очевидный вред и незначительную и неопределенную пользу[4374]. Впрочем, это зависит от каждого конкретного мужчины. Проведем расчеты.

Как и 92 % женщин, которые либо переоценили снижение смертности от маммографии в десять и более раз, либо просто не знали об этом, 89 % мужчин значительно переоценили пользу от скрининга рака простаты или не имели об этом никакого представления. Большинство считало, что из тысячи мужчин, регулярно проходящих скрининг, можно предотвратить 50 смертей от рака простаты[4375], в то время как