урологов)[4299]. Однако в ходе испытаний, когда сначала проводилась химическая кастрация мужчин, а затем им добавляли все больше и больше тестостерона, значительные изменения в сексуальном влечении и сексуальной функции наблюдались только тогда, когда уровень тестостерона опускался ниже 100 нг/дл[4300]. Вне зависимости от установленной границы, для постановки диагноза гипогонадизма, согласно рекомендациям Общества эндокринологов, необходимо провести два измерения уровня тестостерона в утренние часы, желательно с разницей в 4 недели[4301], при условии сохранения симптомов[4302]. (Уровень тестостерона естественным образом колеблется от сезона к сезону, от недели к неделе, ото дня ко дню и даже от часа к часу[4303], причем утром он выше, а к полудню падает на 30–40 %[4304].)

Эти рекомендации часто игнорируются[4305]. В США в ходе исследования сотен тысяч мужчин, начинающих принимать тестостерон, выяснили, что только 10 % из них прошли рекомендованный второй тест[4306]. Пятьдесят процентов сдали только один тест, а оставшиеся 40 %, по-видимому, вообще не тестировались. До 77 % пожилых мужчин могут обнаружить уровень тестостерона ниже 300 нг/дл при первом тестировании, но после проведения подтверждающего второго теста это число может снизиться до 18 % и далее упасть всего до 3 %, если учесть другие рекомендуемые критерии, например забор крови в утренние часы[4307].

Таким образом, подавляющее большинство мужчин, получающих «заместительную» терапию тестостероном, на самом деле не нуждаются в ней[4308]. Но это вовсе не означает, что она не принесет им пользы. Возможно, у мужчин разные заданные значения, и дополнительный прием тестостерона может помочь, даже если по результатам анализов он не является дефицитным. Можно предположить, что мужчины чувствуют себя лучше, принимая тестостерон, только благодаря эффекту плацебо, поэтому так важно проверить это на практике[4309]. Исследователи привлекли к исследованию пожилых мужчин, стоящих в очереди на лечение тестостероном, поскольку они сами или их врачи считали, что это поможет справиться с такими симптомами, как снижение энергии или либидо, и рандомизировали их на получение тестостеронового геля или плацебо. Результаты? Тестостерон помог, но и плацебо тоже, так что в итоге существенных различий не было.

Тестостерон не справился даже с сексуальными симптомами. Но разве это не тот набор симптомов, который действительно коррелирует с низким тестостероном? Да, но это не означает, что низкий тестостерон является причиной[4310]. Возможно, не столько низкий тестостерон приводит к сексуальной холодности, сколько сексуальная холодность приводит к снижению тестостерона. Когда мужчины занимаются сексом, уровень тестостерона у них в крови может повышаться[4311] настолько, что борода в те дни, когда они занимались сексом, будет расти быстрее[4312]. У мужчин, возобновивших половую жизнь после негормонального лечения эректильной дисфункции, например, с помощью вакуумных помп для пениса или фаллопротезирования, уровень тестостерона повышается в среднем на 450 нг/дл[4313]. (Интересно, что при мастурбации уровень тестостерона не повышается. Возможно, это связано с тем, что тестостерон повышается в результате «спортивного успеха». Хотя секс обычно не рассматривается как соревнование, отмечают исследователи-психологи, «психическое состояние человека после соития, тем не менее, может быть чем-то похоже на состояние победителя», в отличие от психического состояния после мастурбации[4314].)

Хотя участники исследования, как правило, имели низкий уровень тестостерона, критерием включения в него были симптомы, а не конкретные значения уровня тестостерона в крови[4315]. Неудивительно, что тестостерон оказался бесполезным. Исследователи давали тестостерон мужчинам, которым, возможно, и так его хватало. Существует ли рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование мужчин, удовлетворяющих строгим критериям дефицита тестостерона и отмечающих наличие симптомов? Да, такие есть.

Испытания тестостерона

В 2004 году в авторитетном докладе Национальной медицинской академии был сделан вывод о том, что доказательств пользы терапии тестостероном нет – ни для одного из показателей здоровья, и чтобы убедиться в этом, необходимы более масштабные, длительные и качественные исследования. Затем Академия профинансировала не одно, не два, а семь клинических исследований в дюжине академических центров, в которых мужчины были разделены на группы, получавшие тестостерон или плацебо в течение 12 месяцев. Мужчины должны были быть не моложе 65 лет, с измеренным и подтвержденным низким уровнем тестостерона (менее 275 нг/дл) и с такими симптомами, как снижение жизненного тонуса или либидо[4316]. Как повлияет коррекция уровня тестостерона (его повышали до уровня молодых здоровых мужчин) на семь клинически значимых показателей: когнитивую, физическую, сексуальную функцию, жизненную энергию, состояние кровеносной, опорно-двигательной, сердечно-сосудистой системы?

Была большая надежда на то, что добавление тестостерона улучшит работу мозга. Популяционные исследования показали корреляцию между снижением уровня тестостерона и повышенным риском развития когнитивных нарушений[4317] и деменции[4318]. Пациенты с раком предстательной железы, получающие длительную андрогенную депривационную терапию (хирургическая или химическая кастрация), по-видимому, подвергались более высокому риску развития деменции в дальнейшем[4319]. Однако в испытаниях тестостерона коррекция уровня тестостерона не привела к улучшению памяти и других когнитивных функций[4320], и такая же неудача была отмечена в метаанализе более десятка других рандомизированных контролируемых исследований тестостерона[4321]. В редакционной статье журнала Journal of the American Medical Association был сделан вывод: эти «убедительные и однозначные результаты подтверждают, что лечение тестостероном не улучшает когнитивные функции у пожилых мужчин»[4322].

Тестостерон также не смог улучшить физические функции и жизненную энергию[4323]. Это подтверждается десятками других рандомизированных контролируемых исследований, которые не выявили практически никакого влияния на физическое состояние, депрессивные симптомы, энергию и жизненный тонус[4324]. Неудивительно, что в течение года 80–85 % мужчин, начавших принимать тестостерон, прекращают его прием. Более того, по результатам исследования, в котором приняли участие около 16 000 пациентов, около 50 % прекращают прием тестостерона местного действия и около 70 % – инъекций в течение 3 месяцев[4325]. Отсутствие заметных положительных эффектов объяснимо, если снижение тестостерона на самом деле является следствием, а не причиной ожирения, хронических заболеваний и недостатка физической активности[4326].

Однако в ходе ряда испытаний тестостерона было установлено, что он улучшает минеральную плотность костной ткани[4327]. К сожалению, если собрать все десять рандомизированных контролируемых исследований по терапии тестостероном и здоровью костей, проведенных на сегодняшний день, то явной пользы для костей не обнаружено[4328]. А вот в отношении сексуальных симптомов картина иная.

Наблюдалось повышение сексуальной функции, правда, временное, и к концу года существенной разницы между группой плацебо и теми, кто получал настоящий препарат, не было[4329]. Вопреки этому, большинство высококачественных исследований (десять из тринадцати) показали, что терапия тестостероном у мужчин с низким уровнем повышает