вас есть стетоскоп? Могу я спросить вас, не окажете ли вы мне любезность? Меня очень беспокоит мой митральный клапан, можете проверить, что с ним такое? На аортальный я могу положиться, но мне хотелось бы услышать ваше мнение о митральном.

Я выполнил просьбу и послушал его сердце, но не смог обнаружить ничего подозрительного, кроме того, что он был охвачен страхом, потому что дрожал с головы до ног.

– Как по мне, все в порядке, – заключил я. – У вас нет причин для беспокойства.

– Прошу извинить за мою тревожность, мисс Морстен, – беззаботно заметил он. – Я очень страдаю, и у меня давно были подозрения относительно этого клапана. Я рад слышать, что они не обоснованы. Если бы ваш отец, мисс Морстен, так же щепетильно относился к своему сердцу, он, возможно, был бы сейчас жив.

«Доктор Ватсон слушает сердце Таддеуша Шолто». © Алекс Холт

Пороки сердечных клапанов в Викторианскую эпоху

Вне зависимости от того, как именно возникали пороки развития клапанов или устьев, они могут препятствовать оттоку крови или приводить к регургитации; следовательно, может возникнуть обструкция и регургитация в любом из отверстий сердца.

Воздействие порока клапанов на сердечную мышцу проявляется главным образом в изменениях полостей и стенок сердца. Заболевания клапанов всех видов могут быть клинически латентными, поскольку сердце и система кровообращения способны выполнять все обычные жизненные функции; симптомы возникают только при нарушении адаптации [5].

Итак, пороки сердечных клапанов – что же это такое? У человека четыре сердечных клапана, которые соединяют четыре камеры сердца и отходящие от сердца крупные сосуды. Наиболее важными клапанами являются те, что расположены на большей левой стороне сердца, и, как правильно отметил Шолто, это митральный и аортальный клапаны. Меньшими правосторонними сердечными клапанами являются трехстворчатый и легочный клапаны.

Заболевание клапанов может заключаться либо в их недостаточности (регургитации), либо в ригидности (стенозе), либо в сочетании того и другого. По сути, любое из этих нарушений создает нагрузку на сердце, что может привести к заболеваниям, которые мы уже обсуждали ранее, – сердечной недостаточности и ишемической болезни сердца.

Возможно, небольшой совет по выбору стетоскопа окажется полезным. Деревянный стетоскоп лучше всего подходит для рутинного обследования сердца. Перед покупкой убедитесь, что наушник достаточно большой и точно подходит к вашему уху, а противоположный конец имеет умеренный размер. Гибкий стетоскоп доктора Каммана, каждый из наушников которого хорошо вставляется в ухо, тоже можно использовать для исследования сердца, но он больше подходит для аускультации легких. Двойной, или дифференциальный, стетоскоп доктора Скотта Элисона чрезвычайно полезен при многих заболеваниях легких, а также может быть с успехом использован при диагностике заболеваний клапанов [10].

Диагностика состояния и природы клапанных заболеваний иногда до нелепости проста, в других случаях – чрезвычайно сложна [5].

Чистые и четко определяемые звуки сердца свидетельствуют о том, что заболеваний клапанов нет. А если тоны сердца беспорядочные, неровные, со свистящим звуком – это главным образом и является показателем наличия патологии. Таким образом, если вы обнаружите какой-либо постоянный шум в сердце, особенно если он связан с признаками гипертрофии или дилатации, вывод о наличии заболевания клапанов в подавляющем большинстве случаев будет правильным [3].

Студенты допускают серьезные ошибки в оценке опасности, связанной с анатомическими изменениями сердечных клапанов. Они часто ожидают, что быстрая, возможно внезапная, смерть станет неизбежным следствием повреждений, которые обнаружит их стетоскоп. Важность изменения структуры клапана полностью зависит от изменений, которые он может вызвать в стенках сердца, поскольку, если расширение не происходит, нам не нужно этого бояться, каким бы громким ни был звук [6].

Изобретение стетоскопа приписывается Рене Лаэннеку, французскому врачу, в 1816 году. По сути, он представлял собой деревянную трубку. Бинауральный стетоскоп (использующий оба уха) был усовершенствован Джорджем Камманом, как упоминалось выше, и запущен в промышленное производство в 1852 году. Врачи и сегодня используют практически ту же форму этого инструмента.

Интерпретировать звуки, услышанные через стетоскоп, непросто. Викторианские учебники посвящают длинные разделы тонкостям этого анализа.

Они наверняка были гораздо опытнее меня – в наши дни я довольствуюсь тем, что замечаю шумы, а затем полагаюсь на дальнейшие исследования (эхокардиограмму – ультразвуковое исследование сердца), которые помогут мне понять, что происходит.

Все поражения клапанов могут сочетаться с болью в грудной клетке, учащенным сердцебиением, беспокойством и тревожными сновидениями. И в зависимости от того, как нарушенное кровообращение в сердце влияет на кровообращение в других частях тела, проявляются особые симптомы. Таким образом, мы обнаруживаем, что те, у кого наличествует митральный порок, больше всего страдают от кашля, одышки и приступов сердечной астмы, поскольку именно легким приходится принимать на себя основную тяжесть из-за затрудненного кровотока [3].

Прогноз неблагоприятен, когда сердечная мышца проявляет признаки недостаточности, когда есть признаки заболевания почек, уплотнения легких или бронхит, а также когда кровеносные сосуды фиброзны и атероматозны.

Эмболия является источником опасности, особенно при митральном стенозе; этому же заболеванию наиболее характерно кровохарканье. Тяжелый труд, бедность и сопутствующие ей тревоги снижают ожидания от жизни [5].

И снова в учебниках очень подробно описываются особенности различных пороков клапанов, но это довольно скучное чтиво.

При лечении хронических заболеваний клапанов мы должны обращать внимание на состояние сердечной мышцы. Отдых в постели или в кардиологическом кресле облегчает работу сердца и позволяет ему преодолевать противодействующие ему силы [5].

Наперстянка (и подобные растения) является первым и наиболее важным сердечным тонизирующим средством, несмотря на то что она также сокращает артериолы. Настойка из стрихнина в минимальных дозах является его наиболее ценным вспомогательным веществом [5].

Вы сочтете правильным назначить пациенту обед в середине дня, умеренное питание, очень легкий ужин, очищение кишечника, но не рекомендуется давать ветрогонные и аперитивные напитки; кроме того, важно устранять склонность к метеоризму соответствующими мерами. Будьте осторожны и избегайте сильных слабительных средств, особенно солевых. Чашку кофе или супа следует держать горячей всю ночь и пить, как только появится боль [6].

Даже сегодня мы не можем особым образом повлиять на течение заболеваний сердечного клапана, пока они не приобретут тяжелый характер, кроме контроля факторов риска (например, контроль гипертонии), чтобы замедлить усугубление проблемы. Как только поврежденный клапан начинает вызывать серьезные симптомы (обычно одышку), пациенту предстоит сложная операция по его замене.

Кардиохирурги начали прибегать к операции на сердечных клапанах только в 1950-х годах, и уровень смертности был очень высок до изобретения