здесь свои медицинские познания о подагре, и в этом отрывке описаны подагрические тофусы, которыми страдал лорд Маунт-Джеймс. При отсутствии лечения подагра может вызвать постоянные отложения мочевой кислоты вокруг суставов. Обычно узелки возникают на кистях рук, но, как это ни странно, могут появиться и в ушных раковинах. Некоторые тофусы бывают болезненными, а при множественном поражении могут и вовсе обездвижить суставы. В наши дни подагрические тофусы встречаются довольно редко – скорее всего, потому, что современное лечение довольно эффективно. Мы еще вернемся к Годфри Стонтону в главе, посвященной туберкулезу.

Подагра в Викторианскую эпоху

Недавние исследования постепенно привели к открытию важного элемента при подагре – наличия избытка мочевой кислоты в крови [8].

Согласно Гарроду, из-за нарушения функции почек и неправильного выведения в организме накапливается слишком много мочевой кислоты; Мерчисон учил, что печень вырабатывает больше мочевой кислоты и меньше мочевины, отсюда и избыток; а доктор Орд объясняет отложение мочевой кислоты результатом минеральной дегенерации фиброзных и других соединительных тканей [5].

Удивительно, но подагра до сих пор встречается очень часто. По крайней мере, я раз за разом сталкиваюсь с подобными случаями. Пациенты часто удивляются, когда я говорю, что у них подагра, поскольку считают, что это какое-то старинное заболевание, которым сегодня люди уже не страдают. Этот недуг часто ассоциируется с Генрихом VIII: толстяк, усыпанный плотными узелками, поразившими все его суставы, сидит в кругу придворных за праздничным столом, который ломится от холестериновых мясных блюд и бутылок вина и пива. Некоторые аспекты этой болезни нам хорошо известны, но другие по-прежнему остаются загадкой. Мы знаем, что подагра возникает из-за избытка мочевой кислоты в крови, – это выяснили и врачи Викторианской эпохи, как мы видим из приведенных выше цитат. Мочевая кислота – это продукт нарушения обмена веществ в организме. Если этой кислоты немного, проблем со здоровьем не возникнет, а вот ее избыток может привести к негативным последствиям.

Высокий уровень мочевой кислоты также связан с сердечными заболеваниями, но механизмов его влияния мы пока не понимаем.

Необычно низкий уровень мочевой кислоты, по всей видимости, является фактором риска развития нейродегенеративных заболеваний, например рассеянного склероза.

Причинами подагры являются постоянные переедания, особенно мяса и других жирных продуктов, а также обильное употребление крепких вин или сладкого пива и сидра в сочетании с дефицитом физической активности и недостатком свежего воздуха [5].

Определенная конституция, без сомнений, может предрасполагать к развитию недуга. Некоторые пациенты, страдающие подагрой, относятся к скандинавскому типу: у них румяный цвет лица и гигантское телосложение. Есть и арабский тип таких больных: у них легкие кости, они в целом худые и жилистые, но, несмотря на довольно скромный объем потребляемой пищи, у них все равно может развиться подагра [5].

Большинство таких форм обнаруживаются в моче при остром ревматизме [3].

Болезнь передается по наследству, она никогда не поражает детей, и у мужчин она встречается гораздо чаще, чем у женщин, хотя последние могут быть подвержены ей в постклимактерический период [10].

Подагра редко встречается в Шотландии, за исключением представителей высших классов, а в Лондоне ею нередко страдают работающие мужчины и пациенты больниц [15].

«Кристаллы мочевой кислоты под микроскопом» Кристаллы мочевой кислоты под 200-кратным увеличением.

Сегодня мы бы по большей части согласились с тем, что было сказано об образе жизни, вызывающем подагру, однако расовая принадлежность в наши дни ни в коем случае не рассматривается в том же ключе.

На данный момент серьезной причиной возникновения подагры являются лекарства, чаще всего диуретики, которые назначают для лечения гипертонии.

Это отличный пример ятрогенного (спровоцированного врачом) заболевания: мочегонное средство помогает снизить давление, но повышает уровень мочевой кислоты, тем самым вызывая подагру. Свидетельств о наследственной предрасположенности к подагре, на мой взгляд, немного. Я подозреваю, что в Шотландии подагра сейчас встречается гораздо чаще.

Подагре, как и острому ревматизму, присущи частые приступы, и каждый из них все менее похож на предыдущий [5].

Лихорадка и расстройство пищеварения присутствуют всегда [5].

Наиболее типичной областью поражения является плюснефаланговый сустав большого пальца ноги, причем стопы становятся местом проявления гиперурекимии гораздо чаще, чем кисти, из чего мы можем предположить, что дело в активности циркуляции крови по конечностям – холодные ступни встречаются чаще, чем холодные руки [5].

Подобно астме, холере, осложнениям сердечных заболеваний, ночному гипергидрозу (повышенное потоотделение) и кошмарам, первые приступы подагры возникают под утро: больной ощущает сильное жжение или пульсирующую боль в подушечке большого пальца ноги. Возможно появление озноба. Мучительная боль, во время которой человека бросает то в жар, то в холод, утихает на рассвете – именно в это время начинается активное потоотделение, и пациент засыпает. Через несколько часов область сустава краснеет, становится мягкой и блестящей, может слегка опухнуть за счет расширения вен; язык обкладывает налетом, сознание подавлено, а кишечник просто отключается [5].

Приступ постепенно проходит, и в конце недели воспаленная кожа, как только спадет отек, начинает шелушиться, а разум будто бы пробуждается ото сна и вновь оживляется после внезапного приступа подагры [5].

Зубы людей с подагрическим диатезом имеют на удивление прочную эмаль – они долговечны и не подвержены разрушению; но существует большая вероятность образования на них зубного камня [3].

Наиболее раздражающим симптомом подагры может быть сильное чихание [3].

Предположение о том, что высокий уровень мочевой кислоты делает зубы крепкими, но склонными к образованию зубного камня, замечательно – возможно, эта тема может стать предметом современных исследований.

Викторианцы довольно хорошо справлялись с этим недугом. А подробная хронология подагрического приступа в ночные часы просто прекрасна. Обычно такие детальные описания врачи получают от пациентов, которые готовы терпеть боль и не приходят сразу после появления первых симптомов. К слову сказать, связи подагры с нарушением работы ЖКТ я никогда замечал, и упомянутое чихание – вообще довольно странная история! Никто не спорит: приступ может быть довольно утомительным и даже ужасным до такой степени, что облегчение в любом виде и с любой стороны будет довольно радостным исходом.

Повторяющиеся приступы подагры часто оставляют меловые отложения на поверхности вокруг суставов, и они служат ориентирами локализации этих пароксизмов, без них поставить диагноз было бы затруднительно [8].

Суставы могут сильно деформироваться, и последующее обследование всегда выявляет отложение солей в хрящах и других структурах [5].

Подагра, вероятно, была на самом деле