стал умолять о пощаде, но я выхватил нож, приставил к его горлу, и в конце концов он повиновался. Затем я проглотил оставшуюся пилюлю, с минуту мы молча стояли друг против друга, ожидая, кто из нас умрет. Никогда не забуду его лица, когда, почувствовав первые приступы боли, он понял, что проглотил яд! Я захохотал и поднес к его глазам кольцо Люси. Все это длилось несколько секунд – алкалоид действует быстро. Лицо его исказилось, он выбросил вперед руки, зашатался и с хриплым воплем тяжело рухнул на пол. Я ногой перевернул его на спину и положил руку ему на грудь. Сердце не билось. Он был мертв! Из носа у меня текла кровь, но я не обращал на это внимания. Не знаю, почему мне пришло в голову сделать кровью надпись на стене. Может, из чистого озорства мне захотелось сбить с толку полицию, – очень уж весело и легко у меня было тогда на душе! Я вспомнил, что в Нью-Йорке нашли как-то труп немца, а под ним было написано слово „Rache“; газеты писали тогда, что это, должно быть, дело рук какого-то тайного общества. Что поставило в тупик Нью-Йорк, то поставит в тупик и Лондон, решил я и, обмакнув палец в свою кровь, вывел на видном месте это слово».

Холмс уже понял, что «Rache» по-немецки означает «месть» и не имеет ничего общего с версией инспектора Лестрейда о некой Рэйчел. Сам факт носового кровотечения упоминает и сам Холмс, объясняя, как он раскрыл это дело:

«Затем я принялся тщательно исследовать комнату, нашел подтверждение моих догадок о росте убийцы, а заодно узнал о трихинопольской сигаре и о длине его ногтей. Так как следов борьбы не оказалось, я заключил, что у убийцы от волнения хлынула из носа кровь. Кровяные пятна на полу совпадали с его шагами. Редко бывает, чтобы у человека шла носом кровь от сильных эмоций – разве только он очень полнокровен, поэтому я рискнул сказать, что преступник, вероятно, краснолицый. События доказали, что я рассуждал правильно».

Носовое кровотечение в Викторианскую эпоху

Кровотечение из носа, будучи в большинстве случаев либо лечебным, либо несущественным, привлекало внимание хирурга только тогда, когда его обильность, частота или постоянство вызывали тревогу у пациента и его друзей [31].

Такое кровотечение, пожалуй, самое распространенное из всех, встречающихся в медицинской и хирургической практике, и если мы примем во внимание тонкую структуру слизистой оболочки носа, количество сосудов, которыми она снабжается, и их чрезвычайную близость к поверхности слизистой, а также незащищенность от внешних воздействий, постоянно возникающих из-за раздражающих инородных тел, резких перепадов температуры и влажности в атмосфере, неудивительно, что именно в этой области кровотечения возникают чаще всего [31].

Это довольно обстоятельное объяснение причин возникновения носовых кровотечений.

На внутренней стороне носа есть область (зона Киссельбаха-Литтла), где сплетаются пять кровеносных сосудов (образуя анастомоз), и это место особенно уязвимо.

После кровотечения место повреждения покрывается коркой и медленно заживает, но при этом появляется склонность к новому кровотечению, и повторные эпизоды эпистаксиса уже не являются чем-то необычным.

Фармацевты рискуют стать жертвой носового кровотечения на фоне вдыхания раздражающих порошков, которые им приходится измельчать, особенно при работе с ипекакуаной (рвотный корень), скаммонией (смола из корней вьюнка) и ялапой. Поднятие тяжестей, интенсивные упражнения, например бег, прыжки и гребля, у молодых полных людей производят тот же эффект. Танцы также могут стать причиной случайных кровотечений (из-за эмоционального волнения, которое их сопровождает), а у некоторых людей сангвинического темперамента эпистаксис может возникнуть после полового акта. Сильные эмоции, например страх, гнев, возмущение, ярость, а также длительное пение или выступления с речью у некоторых людей приведут к аналогичному результату [31].

И снова четкое понимание того, что может спровоцировать эпизоды носового кровотечения. Мне нравится, как описан профессиональный риск приступов эпистаксиса у фармацевтов. Ипекакуану традиционно использовали для борьбы с последствиями передозировок, поскольку она вызывает рвоту. Вьюнок смолоносный и ялапа – лекарственные растения, которые использовали в качестве слабительного.

При носовом кровотечении основной задачей практикующего врача будет прежде всего решить: безопасно и необходимо ли вмешательство в конкретной ситуации, и в большинстве случаев ответ будет отрицательным [31].

Когда по какой бы то ни было причине количество потерянной крови вызывает тревогу, важной частью обязанностей хирурга становится успокоение и снижение возбудимости пациента: последний должен перестать бояться, нервничать или любым другим образом усугублять свое состояние, а врач призван помочь ему в этом – спокойным тоном, словами, манерами [31].

Пациент должен сидеть или стоять с поднятой головой, широко откинув плечи назад, а на его горле не должно быть никаких платков или тугих повязок любого рода. Между тем струйка крови, вытекающая из ноздрей, будет заставлять пациента наклонять голову вперед, вытягивая шею. Этого допускать не следует. Верхнюю часть груди нужно прикрыть полотенцами, а к носу приложить губку [31].

Если у вас под рукой есть лед, его можно приложить к корню носа или лбу, завести в ноздри или предложить больному рассосать небольшой его кусочек. Можно приложить к спине или затылку холодный утюг или большой стальной ключ, так часто делают, когда льда все же не оказалось [31].

Прекрасные принципы врачебной помощи при носовых кровотечениях, которые до сих пор применяются довольно широко, не только в случае эпистаксиса. За ними следует отличное подробное объяснение того, как справиться с носовыми кровотечениями, и, как ни странно, ни слова о том, что нос нужно зажимать.

18

Подагра

Подагра + Шерлок

Подагра в историях о Шерлоке Холмсе упоминается лишь однажды, и все же мы можем рассмотреть это интересное заболевание чуть поближе. В рассказе «Пропавший регбист» Шерлок Холмс расследует исчезновение Годфри Стонтона, талантливого кембриджского игрока. К нему обращается Сирил Овертон, капитан команды.

– Годфри – сирота. Лорд Маунт-Джеймс – его близкий родственник, кажется, дядя.

– Вот как. Это по-новому освещает дело. Ведь лорд Маунт-Джеймс – один из самых богатых людей в Англии.

– Да, Годфри как-то вскользь говорил об этом.

– У лорда есть еще родственники?

– Нет, Годфри – его единственный наследник. Старику уже около восьмидесяти, он страдает подагрой. Говорят, он мог бы суставами мелить бильярдный кий. Он ужасный скряга, никогда не давал Годфри ни шиллинга. Но со временем все так или иначе перейдет к Годфри[58].

Конан Дойл использует