его авторы, как когда-то создатели альгезиметра, решили, что интенсивность сенсорного стимула коррелирует с интенсивностью боли и что лицо — надежный индикатор ощущений. При таких некорректных вводных всякие выводы из подобных исследований тоже будут недействительны. Каковы же этические риски?

Если мы, как Кеннет Пркачин в 1992 году, станем утверждать, что «относительно небольшой набор движений сообщает львиную долю информации о боли, которая содержится в выражениях лица» и что «гримасы боли могут быть универсальными»[103], тогда, в соответствии с этой логикой, отсутствие этих самых движений лица в заданных обстоятельствах можно считать отсутствием боли. И наоборот, их наличие будет считаться признаком боли, даже если человек не страдает. Возникает риск недостаточного или, напротив, избыточного лечения. Получается, что в клинических условиях свидетельства пациентов — слова и жесты — становятся менее значимыми, чем то, что можно считать по лицу. Надо отдать Пркачину должное: и он, и его коллеги предупреждали о необходимости сочетать при лечении разные способы доносить информацию о боли и даже об опасностях неверной интерпретации гримас в силу того, что человек может привыкнуть к болевым ощущениям[104]. В исследовании, которое я привожу в пример, содержится оговорка о необходимости изучить «кросс-культурную преемственность» для подтверждения универсальности, однако, несмотря на отсутствие такого исследования, другие аргументы подводят к выводу об универсальности[105]. Политика боли присутствует даже в таких, а возможно, именно в таких попытках нейтрально и объективно исследовать предмет.

Даже если потребность в кросс-культурном исследовании осознавалась еще в 1992-м, за него так никто и не взялся. В статье 2001 года Пркачин совместно с Кеннетом Крейгом и Рут Грунау подвел итог исследованиям гримасы боли, но отметил, вновь цитируя Экмана, что «несмотря на потенциальную значимость систематических исследований кросс-культурных вариаций в невербальных проявлениях боли, таких исследований не проводилось»[106]. Более того, само упоминание Экманом «кросс-культурной преемственности выражения эмоций на лице» используется как надежное основание для выводов об универсальности гримасы боли. На сегодняшний день, после шквала критики со стороны самых разных дисциплин, от работ Экмана и вовсе отказались. Не стоит ли тогда отказаться и от универсальной гримасы? Десять лет спустя в обзоре литературы о мимике боли Пркачин вновь отмечает, что «кросс-культурная преемственность» до сих пор нуждается в систематическом подходе. На тот момент «все упомянутые исследования проводились среди участников из развитых западных стран». Он называет это «значительным упущением ввиду распространенности убеждения о глубоких культурных различиях выражений боли»[107], но в то же время предполагает, что гримаса боли останется прежней, даже если условия ее возникновения будут варьироваться. Будем же называть вещи своими именами. Вот уже 20 лет существует потребность в исследовании, но никто им не занимается. СКЛиД Экмана выявила потенциальную универсальность гримасы боли, однако теперь она под большим вопросом, хотя изначально именно этот вывод требовал дополнительных исследований. И все же необходимость исследовать выражение боли у людей за пределами «развитых западных стран» остается.

Илл. 10. Шкала гримас боли Вонг — Бейкер (Wong D. L, Baker С. М. Pain in children: comparison of assessment scales // Pediatric Nursing. 1988. Vol. 14. P. 11. Изображение воспроизводится с разрешения правообладателя)

Кроме того, не будем забывать об улыбке. В конце 1980-х исследования показали, что, когда детям нужно объяснить уровень боли при тех или иных медицинских процедурах, они предпочитают шкалу гримас боли Вонг — Бейкер — ряд из шести круглых рожиц, сегодня мы бы назвали их эмодзи, каждая со своим выражением (илл. 10). Инструкция к ней гласит:

Ребенку следует объяснить, что рожицы соответствуют настроениям — радость, когда не больно, и грусть, когда боль небольшая или сильная. Рожица 0 счастлива, потому что ей совсем не больно… Рожице 5 нестерпимо больно, но, быть может, и не до слез. Предложите ребенку выбрать рожицу, которая соответствует его состоянию[108].

Косвенно эта шкала предполагает, что боль можно выразить при помощи эмоциональной категории. Быть может, точнее будет сказать, что при таком измерении на базовом уровне боль существует лишь при наличии осмысленной эмоциональной оценки. Естественно, можно предположить, что отсутствие боли означает счастье и, соответственно, улыбку, а сильная боль — это печаль, значит — опущенные уголки рта и, возможно (но не обязательно), слезы. И хотя дети предпочли именно такой способ сообщения о боли, ученые сделали вывод, что «ни по обоснованности, ни по надежности» шкала Вонг — Бейкер не превосходит другие способы тестирования. При обсуждении ограничений исследования они признали невозможность объективно доказать, что такое ранжирование болезненных ощущений является «надежным способом» передачи детского восприятия боли. Авторы высказали примечательное (и справедливое) мнение, что «единственный способ доказать существование боли — это поверить человеку, который ее испытывает»[109]. Таким образом, как и в случае с «Болевым опросником» Мак-Гилла, который я анализирую в главе 4, необходимо распознать индивидуальное переживание боли пациента и предложить человеку язык для ее описания. Повсеместное использование шкал, которые определяют и выстраивают градации боли в соответствии с эмоциями, оказалось плодотворным. Они активно участвуют в конструировании болевого опыта. Эти инструменты вплетаются в концептуальную ткань опыта и определяют, как люди его проживают (и когда он кажется неуместным). Несмотря на это, исследователи не прекращают попыток отделить болевой опыт от эмоционального, и действительно, повсеместное использование шкалы Вонг — Бейкер не убедило специалистов в преимущественно аффективной природе опыта боли.

В 2001 году Международная ассоциация по изучению боли (IASP) опубликовала обновленную версию шкалы болевых гримас, предназначенную для «оценки ощущения боли». Из нее «удачным образом» были исключены «улыбки и слезы». К переменам привел ряд исследований, в которых прозвучали опасения относительно «эмоционально перегруженных критериев» шкалы Вонг — Бейкер[110]. Руководство по использованию шкалы содержит четкое указание не «использовать слова вроде „веселый“ и „грустный“», потому что она «предназначена для оценки внутреннего состояния детей, а не того, как выглядят их лица»[111]. Тем не менее детей до сих пор просят описать внутренние переживания на основании сенсорного опыта при помощи выражения лица. И хотя новая гримаса экстремальной боли несколько напоминает лица эпохи Лебрена, сложно отказаться от улыбки нулевого уровня или опущенных уголков губ шестого. Люди описывают боль, используя концептуальные рамки и формы выражения, свойственные времени и месту их проживания. Как минимум с 1980-х именно улыбка, опущенные брови, радость и грусть при ответе на вопросы о болевых ощущениях ассоциировались с болью разной силы. Но не все так просто.

В статье 2013 года Мириам Кунц, Стефан Лаутенбахер вместе с