боли. Они писали: «Инструменты, ныне используемые для измерения боли, исходят из представления о ней как о едином и уникальном в своих особенностях явлении, которое варьируется лишь по степени интенсивности». Сродни тому, как если бы мы описывали «видимый мир исключительно в терминах светового потока и оставляли без внимания структуру, цвет, текстуру и многие другие измерения визуального опыта». И все это несмотря на то, что в клиническом сообществе уже бытовали представления о разных типах боли. Качественные описания боли зачастую играли ключевую роль в постановке диагноза, но формальных способов оценить их не существовало. Мелзак и Торгерсон не нашли «исследований их использования и значения»[74]. Они намеревались восполнить этот пробел, сосредоточившись на описаниях хронической боли. Их труды задали новое направление попыткам измерить боль, но, поскольку теперь авторы не отказывались от метафор и субъективных свидетельств, они стали также попыткой снабдить боль собственным языком. Я вернусь к этой теме в главе 4, посвященной хронической боли.

Несмотря на все вышесказанное, эпоха альгезиметра не завершилась. Американская медицина конца XX века и ее политика в отношении боли продолжили сосуществовать с расовыми и гендерными стереотипами в представлениях о боли, лишь укрепляя предрассудки о белых привилегированных мужчинах. В начале 70-х Кеннет Вудроу и другие продемонстрировали расхожесть утверждений о том, что «мужчины дольше терпят боль, чем женщины» или «белые терпят боль дольше, чем восточные люди, а черные располагаются посередине», однако на всякое подобное риторическое обращение к расовым и гендерным иерархиям находилось исследование или утверждение, которое его опровергало[75]. Даже сегодня встречаются попытки объяснить этнические и культурные различия в выражении боли генетическими причинами: делается это с целью продвинуть специфический способ лечения, ориентированный на отдельные этнические группы, — таким образом, внешние культурные различия предлагается считать биомедицинским стандартом[76]. На каждую попытку вскрыть расовую иерархию болевой чувствительности приходится аналогичная попытка продемонстрировать, что женщины более (или менее) чувствительны к боли, чем мужчины, или что они, во всяком случае, больше склонны жаловаться на нее[77]. Нередко можно заметить, что в «оценке» сливаются понятия восприятия и выражения или что при помощи измерительных устройств попросту невозможно отделить одно от другого. Например, в исследовании 2006 года утверждалось, что «как правило, женщины сообщают о более интенсивных болевых ощущениях, чем мужчины» из-за «ранней социализации», однако с оговоркой, что «также возможно, что женщины… сообщают о более сильных болях, потому что они действительно их испытывают», а далее следовало замечание о «важной роли половых гормонов в механизмах боли»[78]. Исследования, которые опираются на необоснованные и неграмотные представления о том, что такое гендер и этничность, лишь порождают потребность в новых исследованиях. Объединение оценки чувствительности и ощущения боли в большинстве подобных исследований играет ключевую роль, несмотря на давление со стороны различных дисциплин, требующих отделить ноцицепцию от боли[79]. Разумеется, возможность определить нечувствительность или пониженную чувствительность важна для диагностики, в особенности если проблема носит патологический или физиологический характер. И все же не следует поддаваться соблазну и связывать уровень чувствительности с интенсивностью боли или же утверждать, что все, кто страдает определенным заболеванием или симптомом, испытывают боль одинаково.

Гримаса

Одновременно с попытками создать механизм для оценки боли продолжались попытки анатомически обосновать утверждение о существовании некоего универсального выражения лица, которое позволило бы оценить боль всякого человека, да и всякого живого существа вообще[80]. Совсем недавно, в 2000 году, Эстер Коэн согласилась с «антропологами и неврологами» в том, что «некоторые спонтанные выражения боли и скорби универсальны и практически неотличимы друг от друга. Плач и сопутствующие ему гримасы — опущенные уголки рта, сведенные брови, слезы — присущи всем людям»[81]. Сегодня, пару десятков лет спустя, эти универсалии все еще ждут своих исследователей.

Вскоре после смерти Шарля Лебрена (1619–1690) был опубликован его труд об изображении страстей, «Трактат о выражении лица»{5}. Этот картезианский по сути текст оказался парадоксально схоластическим в части определения страстей. Страсть, по Лебрену, есть движение чувствительной души[82]. Тело стремится к тому, что душа считает добром, и избегает того, что душа воспринимает как зло. То, что порождает страсти в душе, заставляет тело действовать. Отсюда оставался лишь шаг до вопроса, как именно выглядят эти действия тела. Познать их значило познать саму душу. Вслед за Декартом Лебрен помещает душу в мозг, а не в сердце и настаивает на том, что все чувства в сердце суть лишь отголосок впечатления, воспринятого мозгом. Опираясь на эти рассуждения, Лебрен описал словесные и изобразительные выражения страстей, в том числе и различных видов боли[83].

Например, телесная боль выражается сведенными бровями и опущенными уголками рта. Если человек опечален острой болью в теле, то, пишет художник, все движения лица становятся резкими, брови поднимаются и сводятся вместе, скрывая глаза, ноздри раздуваются, отчего на щеках появляются складки, а открытый рот приобретает форму, близкую к четырехугольной (илл. 1–4). Все части лица так или иначе участвуют в выражении боли в зависимости от ее интенсивности[84]. Боль ранжируется от максимальной телесной до резкой (или острой — двойственное выражение douleur egüe толковать сложно), затем, после выражения острого телесного и душевного страдания, следует движение боли. Лебрену было сложно ухватить «движение», и с этой проблемой до сих пор пытается справиться физиогномика[85]. Как статичное изображение может отразить сущность явления, которое переживается в динамике? Что отражает лебреновское движение боли? Промежуточное состояние? Позднее с проблемой лица в движении столкнутся фотографы, причем для них она окажется еще более сложной. Лицо в движении не имеет четких очертаний, и распознать в нем какое-либо выражение невозможно. Таким образом, зарождение идеи об универсальной гримасе боли происходило на фоне неподтвержденного убеждения о наступлении момента, в течение которого выражение лица застывает. В ранних изданиях Лебрена содержатся упрощенные иллюстрации, незамысловатые штриховые рисунки, однако позднее появляются более сложные портреты страстей. В Германии трактат Лебрена был издан с гравюрами Мартина Энгельбрехта, благодаря чему текст становился все популярнее, но вместе с тем значение некоторых описаний утратило ясность[86]. Лебреновская «острая боль» в 1732 году стараниями Энгельбрехта превратилась в «обычную телесную боль», она же сохранилась и в более позднем англоязычном издании с гравюрами, выпущенном примерно в 1760 году. Так, несмотря на самые лучшие побуждения Лебрена, отображение душевных движений на лице получило множество разных описаний вместо одного. Теперь у универсальной гримасы боли оказалось много имен.