обнаруживаются все признаки болезни Альцгеймера. Более того, у 39 % девяносто– и столетних людей без деменции мозг соответствовал критериям патологии Альцгеймера[4987]. Около 30 % людей с клиническим диагнозом «болезнь Альцгеймера» на самом деле диагностируются неправильно[4988].

Вторым по распространенности после деменции Альцгеймера является сосудистая деменция, составляющая 15–20 % всех случаев деменции[4989]. Она может развиться как после полного инсульта, так и после множества мелких инсультов. Иногда сгустки крови закупоривают крошечную артерию лишь на мгновение – так что человек даже не успевает заметить это, но все же этого времени бывает достаточно, чтобы уничтожить крошечную часть мозга. Эти «тихие инсульты» могут происходить часто и медленно снижать когнитивные функции вплоть до развития полноценного слабоумия[4990]. Несмотря на попытки медицины выделить различные категории деменции, в большинстве случаев при вскрытии мозга пациентов с деменцией обнаруживаются множественные патологии, например признаки как болезни Альцгеймера, так и сосудистых поражений[4991].

Миф о старческом маразме

До того как в 2020 году COVID-19 отбросил болезнь Альцгеймера на седьмое место среди причин смерти [4992], она занимала там шестое место[4993]. Средний срок между постановкой диагноза «деменция» и смертью составляет около 5 лет[4994]. Хотя люди иногда умирают не от деменции как таковой, она может напрямую привести к опасным для жизни осложнениям, таким как аспирационная пневмония из-за трудностей с глотанием, которые семья в итоге может решить не лечить[4995]. Хорошая новость заключается в том, что деменция не является неизбежным следствием старения[4996].

В учебниках по гериатрии повторяется «миф о старческом маразме». Но деменция – это болезнь, а не нормальное явление старости. В медицинской литературе этому противостоят статьи о том, что «миф о старческом слабоумии – это все же миф»[4997]. С учетом того, что к 90 годам распространенность деменции достигает 45 %, она становится скорее вероятной, чем нет. Действительно, в различных исследованиях, посвященных столетним людям, утверждается, что распространенность деменции колеблется от 27 до 79 %, однако есть и те, кто достигает предельного возраста, сохраняя разум[4998]. В отчете о вскрытии 115-летней женщины говорится, что у Хендрикье ван Андель-Шиппер, которая на момент смерти была самым пожилым человеком в мире, практически отсутствовал атеросклероз во всем организме, включая мозг, и почти не было мозговых бляшек и клубочков. Когда ее протестировали в возрасте 113 лет, ее когнитивные показатели были выше, чем у людей почти вдвое моложе ее[4999]. Если бы она не умерла от рака желудка, она могла бы продолжать жить.

В нашем мозге насчитывается около 85 миллиардов нейронов, или нервных клеток[5000]. По данным исследований вскрытий, проведенных в 1970–1980-х годах, мы теряем около 1 % нейронов в год, а к старости их остается вдвое меньше. Было даже высказано предположение, что обнаружение этой кажущейся неумолимой потери сыграло в то время определенную роль во всплеске суицидальных настроений среди пожилых людей. Но оказалось, что все это ошибка, технический артефакт, связанный с различными закономерностями уменьшения объема мозга в разном возрасте. В пожилом возрасте наш мозг содержит примерно 96–98 % от тех нейронов, что мы имели в молодости[5001]. Как сохранить их здоровыми?

Препараты для лечения заболеваний головного мозга

«Умные старики» – это, как полагают, продукт здорового образа жизни[5002]. Утверждение, что мы не можем повлиять на развитие деменции, является распространенным заблуждением[5003]. Чтобы подчеркнуть важность профилактики, позвольте мне сначала рассказать о существующих на сегодняшний день методах лечения. Думаю, это позволит по-новому оценить важность предотвращения заболевания.

Арисепт и наменда

До недавнего времени существовало два основных вида лечения: наиболее распространенные – ингибиторы холинэстеразы, такие как препарат донепезил (Aricept)[5004], а также мемантин (Namenda)[5005]. Одним из изменений, наблюдаемых в мозге при болезни Альцгеймера, является разрушение нервных клеток, которые используют нейромедиатор ацетилхолин для связи друг с другом. Ингибирование холинэстеразы, фермента, расщепляющего эту молекулу, позволяет снизить уровень ацетилхолина. Это может помочь справиться с некоторыми симптомами, но не влияет на основную деструкцию. Люди с болезнью Альцгеймера теряют NMDA-рецепторы (N-метил-D-аспартат), однако мемантин, блокатор NMDA, также, по-видимому, помогает справиться с симптомами[5006]. К сожалению, ни тот ни другой не улучшают симптомы настолько, чтобы существенно исправить ситуацию.

Метаанализ более пяти десятков рандомизированных клинических исследований позволил сделать вывод, что симптоматическое облегчение при использовании любого из этих препаратов настолько незначительно, что «не имеет клинического значения»[5007]. Случаи хотя бы умеренного улучшения встречались нечасто, и не чаще, чем у тех, кто получал плацебо[5008]. Было проведено так много испытаний на таком большом количестве пациентов, что теперь «статистически убедительно доказано, что ни одно фармакологическое вмешательство не приводит к клинически значимому улучшению симптомов деменции и функционирования пациентов болезнью Альцгеймера»[5009]. Но это было до появления нового препарата – адуканумаба (Aduhelm).

Фарс с адуканумабом

Адуканумаб – первый новый препарат, одобренный для лечения болезни Альцгеймера почти за 20 лет[5010]. Одобрение адуканумаба оказалось одним из самых противоречивых за последнее время[5011]. Мало того, что препарат был признан клинически неэффективным[5012]. Треть пациентов, получавших адуканумаб, страдали от отека или кровоизлияния в мозг[5013]. Ни один член экспертной консультативной комиссии FDA не проголосовал за одобрение препарата[5014], а трое членов комиссии в знак протеста подали в отставку[5015], причем один из них назвал это решение «вероятно, худшим решением по одобрению препарата в новейшей истории США»[5016]. Реакция научного сообщества, возможно, лучше всего выражена в комментарии главы Американского гериатрического общества под названием «Моя голова просто взорвалась»[5017].

Ознакомьтесь со всей этой захватывающей историей в ролике see.nf/aducanumab. По результатам расследования, проведенного Конгрессом США, одобрение адуканумаба вызывало «серьезную озабоченность в связи с нарушениями протокола со стороны FDA и пренебрежением эффективностью со стороны [фармацевтической компании] Biogen»[5018]. Это не помешало FDA в 2023 году ускоренно одобрить аналогичный препарат – леканемаб (Leqembi), эффективность и безопасность которого также вызывают сомнения[5019].

Амилоидная гипотеза поставлена под сомнение

В основе разработки адуканумаба лежит предположение о том, что деменция при болезни Альцгеймера является результатом накопления и агрегации липких, неправильно сформованных белковых фрагментов, называемых бета-амилоидами, которые образуют бляшки, приводящие к гибели клеток нейронов и нейродегенерации[5020]. Убедительным доказательством этой «гипотезы амилоидного каскада» служат редкие наследственные формы болезни Альцгеймера, вызванные генными мутациями, которые приводят к повышению уровня бета-амилоидов[5021]. Однако подавляющее