связан с целым набором неопасных состояний (нарушение в работе кишечника, овуляция, защемление нервных окончаний, мышечные боли и т. д.). Одного этого симптома для постановки диагноза недостаточно. Нужны два остальных. Теперь вспомните, насколько деликатны иногда бывают гинекологи во время осмотра. В идеале необходимо бережно и нежно ввести пальцы во влагалище, сделать паузу, чтобы женщина могла адаптироваться к этому введению. Расслабить мышцы живота и после медленно и осторожно пальпировать придатки, так как само прикосновение к яичникам априори неприятно, а смещение матки за шейку так же лишено приятных ощущений. Кроме этого, пальпация придатков слева всегда чувствительнее, чем справа, это связано с особенностью строения кишечника.

Если воспаление придатков есть на самом деле, даже если все движения проводить крайне бережно, болевой синдром будет иметь место.

Далее очередь за анализом — необходимо исключить половые инфекции — хламидиоз, гонорею. Для этого достаточно анализа мазка методом ПЦР. Истории о скрытых инфекция, которые глубоко проникли в организм и их невозможно выявить в обычном мазке, — очередной шедевр мифотворчества отечественных гинекологов. Венерические инфекции на то и венерические, что суть их существования — передаваться половым путем, то есть быть как можно ближе к выходу или входу, а не прятаться где-то глубоко в тканях, обрекая себя на жизнь только в одном организме.

УЗИ при наличии болевого синдрома обязательно, но в большей степени не для того, чтобы выявить признаки воспаления, а для того, чтобы обнаружить то, что может болеть, к примеру, кисту желтого тела, которая, будучи, по сути, синяком на яичнике, может быть причиной болей в животе или во время осмотра. Конечно, при наличии серьезного воспалительного процесса в малом тазу, мы увидим и расширенную, заполненную гноем трубу или абсцесс в яичнике, но при таких серьезных проявлениях ваше состояние уже при первичном осмотре будет далеко от хорошего.

Бакпосев при воспалении придатков — анализ довольно сомнительный. Дело в том, что флора во влагалище и канале шейки матки может существенно отличаться от той, которая вызвала воспаление придатков (если мы говорим про условно-патогенную флору, а не про хламидии и гонорею), поэтому ценности от полученной информации для лечения не будет никакой.

Ну и конечно, стационарное лечение необходимо только в случае осложнений острого воспаления придатков, то есть когда при УЗИ выявлен гной в трубе, абсцесс в яичнике, что сопровождается общим ухудшением состояния — температурой, слабостью и т. д. Хламидийное воспаление придатков или гонорею можно лечить амбулаторно.

Роль физиотерапии в этом процессе вообще не очень понятна. Никогда не мог добиться внятного объяснения врачей-физиотерапевтов, в чем заключается их волшебство с магнитами или прочими электорофорезами. Адекватное антибактериальное лечение вполне эффективно во всех случаях воспаления придатков.

Теперь про сезонность. Ранее сезонности приписывали обострение различных заболеваний, к примеру, язвенную болезнь, пока не было выяснено, что ее вызывает бактерия Хеликобактер пилори. Сезонность больше всего проявляется в обострении психических заболеваний и пограничных расстройств личности — вот это научно доказанный факт. Конечно, у меня не было возможности осмотреть пациентку, ознакомиться с ее историей болезни, посмотреть анализы и обсудить все нюансы ее состояния, но по той картине, которую она описала, у нее однозначно нет никакого хронического воспаления придатков с весенне-осенними обострениями. Подобный болевой синдром с высокой долей вероятности может быть следствием соматоформных расстройств, проще говоря, психосоматикой. Ей, конечно, на время поможет госпитализация и комплексный подход к лечению, но, увы, только на время, так как основную ее проблему это не решит.

Клиническое мышление или медицинское лото

Широкая доступность лабораторий, в которых можно сдать любые анализы, а также множество толкователей результатов породило явление, которое я бы назвал «Медицинское лото». Суть игры проста: сдаем анализ, видим недостатки и устраняем их, пока все поля не будут показывать норму. Согласитесь, чем не лото.

Объяснять, что это не имеет никакого отношения к медицине, с позиции «я же врач, мне виднее» — бесполезно. Врачи себя настолько сильно дискредитировали в последнее время, что у многих пациентов представитель этой специальности вызывает больше недоверия, чем какой-нибудь сомнительный целитель с прокаченной эмпатией.

Я решил рассказать, как в идеале формируется то, что называется «клиническим мышлением», наличие которого делает врача врачом, а медицину — медициной.

Обучение в медицинском вузе занимает 6 лет, и это не магистратура и бакалавриат, а полноценные 6 лет загрузки студентов информацией. Сразу же скажу, что во время обучения студент не приобретает никаких практических навыков, разве что по собственной инициативе может научиться делать уколы или ассистировать на операциях. Все шесть лет мы учим, учим и только учим наизусть то, что написано в учебниках и рассказывают на лекциях. На первых трех курсах дают основы: анатомия, гистология, химия, то есть рассказывают, как в норме устроен человек — всё наизусть. Далее начинаются предметы, в которых рассказывают про основные принципы развития патологических процессов, то есть не о заболеваниях, а о том, по каким законам эти заболевания развиваются. После 3-го курса начинаются клинические кафедры, где студенты циклами занимаются уже в стационарах и впервые видят пациентов. Именно в этот период времени начинается так называемая болезнь 3-го курса, когда на основании прочитанного в учебниках студенты начинают находить у себя все заболевания, за исключением родильной горячки. Это неминуемый процесс, и через пару лет он проходит, оставляя стойкий иммунитет. Помимо знакомства со всеми возможными болезнями человека, которые, как предполагается, надо выучить наизусть, студентам впервые позволяют прикоснуться к пациенту, чтобы понять, как проводить обследование и собирать анамнез (история заболевания). Безусловно, всё это преподается поверхностно, на скорую руку и мало кто успевает вникнуть в суть. В конечном итоге к завершению университета в голове прилежного студента терабайт информации, умение носить халат и стетоскоп и в довесок первое напыление медицинского цинизма, но не опыта.

Собственно, если относиться к медицине как к набору знаний, то выпускник университета — самый лучший врач. Он еще помнит все нормы анализов, латинские названия костей и может перечислить все 12 черепно-мозговых нервов. Однако, к такому врачу вы лечиться не пойдете и даже анализы свои не покажете, так как подумаете, что опыта у него еще нет, и будете правы. На самом деле выпускник медицинского вуза вообще не может никого лечить. Не знаю, как сейчас, говорят, всё поменялось, но после университета надо было поступать или в интернатуру (1 год обучения), или в ординатуру (2 года), чтобы получить специальность от терапевта до гинеколога. Наверное, лучше, чем в сериале «Интерны», процесс последипломного образования показать невозможно. Начиная сталкиваться с