отсталых. Впервые её госпитализировали в возрасте 15 лет на один месяц; всё, что известно об этом, – диагноз «транзиторная ситуационная реакция подросткового возраста». После этого Дороти бросила школу, пошла работать горничной, вышла замуж и родила троих детей. По-видимому, она оставалась здоровой до 22 лет, когда ей стало казаться, что люди пытаются её убить. Она верила, что все говорят о ней, и слышала звуки самолётов, которые летали над головой весь день. Она перестала смотреть за детьми, перестала что-то делать по дому и просто сидела в углу с выражением страха на лице. При осмотре у неё были отмечены выраженное расстройство мышления и кататоническая ригидность, она была очень застенчивой и замкнутой.

В течение последующих пятнадцати лет Дороти почти всё время находилась в больнице и почти не реагировала на медикаментозное лечение. В первые годы она на короткое время возвращалась домой и находилась на амбулаторном лечении, затем на несколько месяцев была направлена в специализированный приют. Там она неизменно становилась жертвой насилия со стороны мужчин и была признана неспособной защитить себя. Сейчас Дороти по-прежнему находится в больнице и проводит день за днём, сидя тихо в кресле. Она отвечает вежливо, но совершенно без эмоций и демонстрирует скудность мыслей и расстройство речи.

10 % умерли. Почти все они погибают в результате самоубийства или несчастного случая. Другие факторы будут подробно рассмотрены на следующих страницах.

Возможное течение заболевания: тридцать лет спустя

В последние годы было доказано, что тридцатилетнее течение шизофрении для среднего пациента более благоприятно, чем десятилетнее. Это прямо противоречит широко распространённому стереотипу о болезни, которое восходит к пессимистическому убеждению Крепелина, что большинство пациентов медленно деградируют. Основной причиной такого благоприятного долгосрочного прогноза является то, что старение ослабляет симптомы шизофрении у большинства людей. Как правило, симптомы наиболее сильно проявляются в возрасте 20–30 лет, затем, в 40, становятся несколько менее выраженными и значительно менее выраженными – в 50–60 лет. Мы не понимаем, почему так происходит, и, конечно, существует множество исключений, но шизофрения представляет собой одно из немногих заболеваний, для которых старение является преимуществом.

Это подтверждают данные, которые были получены в Европе докторами Манфредом Блойлером, Люком Чомпи, Гердом Хубером. А также доктором Кортни Хардинг, которая вместе с коллегами занималась пациентами, выписанными из государственной больницы Вермонта. Некоторые больные, за которыми следили эти группы исследователей, впервые заболели за сорок лет до этого момента, и совпадение результатов, которое демонстрируют эти независимые друг от друга исследования, просто впечатляют. Чомпи, изучавший пациентов с продолжительностью болезни в тридцать шесть лет, резюмирует: «Примерно 60 % больных шизофренией имеют благоприятный исход, то есть они выздоравливают или демонстрируют явное улучшение». Что касается пациентов в Вермонте, у которых была диагностирована хроническая шизофрения 20–25 лет назад, Хардинг и её коллеги сделали такой вывод: «Текущая картина состояния этих пациентов представляет собой поразительный контраст с предыдущими состояниями, которые, как описано в их медицинских картах, наблюдались при госпитализации». Примерно три четверти пациентов из Вермонта практически не нуждались в помощи для удовлетворения своих основных повседневных потребностей.

У большинства пациентов с шизофренией позитивные симптомы – галлюцинации, бред и нарушения мышления – с годами уменьшаются. У человека, который в двадцать пять лет сильно страдал от этих симптомов, в пятьдесят могут остаться лишь их остаточные следы. Как будто процесс болезни со временем перегорел и оставил после себя лишь шрамы от своей прежней активности. Пациенты также учатся жить со своими симптомами, игнорируя голоса и не реагируя на них при других людях.

Остаточные фазы шизофрении часто называются в психиатрической литературе хроническим дефектным состоянием и описываются в учебниках следующим образом:

Пациент, живущий в учреждении или вне его, пришёл к соглашению со своей болезнью. Он с бо́льшим или меньшим успехом приспособился к миру своих болезненных идей, как с собственной точки зрения, так и с точки зрения окружения. По сравнению с переживаниями во время острого психоза, его позитивные симптомы, такие как бред или галлюцинации, стали бесцветными, повторяющимися и формализованными. Они всё ещё имеют над ним власть, но не добавляют ничего нового или неожиданного. Негативные симптомы – расстройство мышления, пассивность, кататоническая манера поведения и уплощение аффекта – остаются, но становятся привычными для пациента и проявляются всегда по одному и тому же неизменному шаблону в каждом конкретном случае. Наблюдаются роботоподобное поведение и замороженность установок и реакций, которые обусловлены не только скудностью мысли, но и очень малым набором способов поведения.

Во всех правилах бывают исключения, поэтому течение заболевания может варьироваться. У некоторых пациентов более «яркие» симптомы сохраняются всю жизнь. Например, под моим наблюдением находился семидесятипятилетний мужчина, у которого галлюцинации возникали каждый день на протяжении пятидесяти лет. Его болезнь практически не поддавалась воздействию лекарств. Это, конечно, редкость, но такие пациенты существуют.

В настоящее время саентологи и другие активисты антипсихиатрического движения любят приписывать многие симптомы хронической шизофрении наркотическому эффекту от лекарств. Правда заключается в том, что точно такая же клиническая картина была описана за пятьдесят лет до появления этих препаратов. Лекарства, используемые при лечении шизофрении, конечно, могут вызывать некоторую седацию, особенно у пожилых пациентов, но это лишь малая часть от всех тех проявлений болезни, которые можно увидеть в психиатрической больнице. Точно так же в сохранении многих симптомов на поздних стадиях развития болезни часто обвиняют долгое пребывание в клиниках, но подобных случаев не так много. Они могут быть объяснены депрессией и чувством безнадёжности пациента, который хронически болен и не видит возможности покинуть больницу, но было доказано, что подавляющее большинство клинических симптомов, наблюдаемых у больных с хронической шизофренией на поздних стадиях, являются прямым следствием заболевания и его воздействия на мозг.

Как видно из таблицы, приведённой ранее, только 10 % пациентов с шизофренией спустя тридцать лет нуждаются в госпитализации (или в пребывании в аналогичном учреждении общего ухода, например доме престарелых). Подавляющее большинство способны жить в обществе, и только 15 % необходим уход.

Одна из загадок, которая в последние годы озадачивает специалистов по психическим заболеваниям, – куда делись все больные шизофренией. Сравнивая показатели госпитализации в прошлом с количеством пациентов, получающих помощь амбулаторно, неизменно обнаруживается, что не хватает примерно половины от ожидаемого числа пациентов. Ответ заключается в том, что большинство отсутствующих пациентов живут в обществе, обычно не принимая никаких лекарств, в разной степени адаптировались к ситуации. Например, обследование населения в Балтиморе показало, что половина больных шизофренией, проживающих в этом районе, не получала постоянного ухода или лекарств ни в одной психиатрической клинике. Ниже приводится