меньше. Нейропсихологические тесты и МРТ-сканирование показывают нарушения, схожие с другими формами шизофрении. В одном из исследований, в котором наблюдались пожилые люди с шизофренией, было обнаружено, что в одной трети случаев болезнь прогрессировала до деменции альцгеймеровского типа.

Предикторы исхода

С годами было замечено, что некоторые люди, страдающие шизофренией, выздоравливают полностью, другие – частично, а некоторые не выздоравливают вовсе. Это наблюдение заставило многих специалистов проанализировать клинические данные, полученные во время первоначальной госпитализации, чтобы определить, какие факторы могли бы предсказать хороший исход, а какие – плохой. Результатом этих усилий стало появление ряда прогностических факторов, каждый из которых сам по себе имеет ограниченную полезность, но которые в совокупности могут быть очень полезны. Стала широко использоваться подтипизация шизофрении на хорошую (с хорошим прогнозом) и плохую (с негативным прогнозом). Вероятно, на сегодня это наиболее обоснованный способ классификации заболевания.

Больше шансов на хороший исход у тех пациентов, которые до болезни считались относительно нормальными. Так, если в детстве они умели дружить с другими людьми, не совершали мелких правонарушений и добивались в школе успехов, соответствующих их уровню интеллекта, скорее всего, исход их болезни будет хорошим. И наоборот, если родственники описывают их как «всегда странных детей» с серьёзными проблемами в школе или со сверстниками, совершавших правонарушения или с замкнутым характером, они, скорее всего, попадут в группу с негативным исходом.

В настоящее время точно установлено, что у женщин, страдающих шизофренией, исход заболевания более благоприятный, чем у мужчин. Такие пациенты также не имеют в анамнезе родственников, страдающих шизофренией. Соответственно, чем таких семейных историй больше, тем более неблагоприятным прогнозируется исход, при этом, если речь идёт о родственниках с депрессией или биполярным расстройством, вероятность хорошего исхода повышается. Таким образом, на хороший исход указывает семейный анамнез без психических заболеваний или только с депрессией и/или биполярным расстройством, и наоборот.

В целом чем моложе возраст, в котором развивается шизофрения, тем хуже исход заболевания. Человек, у которого впервые диагностировали шизофрению в пятнадцать лет, скорее всего, будет в дальнейшем чувствовать себя хуже, чем человек, у которого симптомы болезни появились в двадцать пять лет. Люди, у которых шизофрения впервые была диагностирована после тридцати лет, чаще попадают в группу с хорошим исходом.

Многое зависит и от внезапности, с которой болезнь себя проявляет: наилучшие результаты наблюдаются у пациентов, заболевших в краткий промежуток времени. Поэтому когда кто-то из родственников описывает постепенное нарастание симптомов в течение многих месяцев, картина, которая вырисовывается, скорее окажется более мрачной для пациента. И наоборот, как практикующий психиатр, я очень радуюсь, когда мне говорят, что «Джон был абсолютно нормальным ещё месяц назад», поскольку я знаю, что такая история предвещает хорошее будущее. Осознание своей болезни (инсайт) – это очень хороший знак, в то время как отсутствие осознания (анозогнозия) – плохой знак.

К клиническим симптомам, которые в большей степени соответствуют хорошему исходу, принято относить позитивные, особенно бред и кататоническое поведение. И наоборот: при негативных симптомах – замкнутости, апатии и скудности мыслей – чаще подразумевается плохой исход. Большой плюс, если пациент проявляет нормальные эмоциональные реакции, тогда как уплощение намекает на негативный результат. К последнему также ведут навязчивые и компульсивные симптомы. Если при проведении диагностической компьютерной или магнитно-резонансной томографии всё в норме, это хороший знак. Если же обнаруживается увеличение желудочков мозга и/или атрофия мозговой ткани, это плохой знак. Также первоначальная реакция пациента на антипсихотические препараты является сильным показателем прогноза: чем лучше реакция, тем лучше исход.

Следует ещё раз подчеркнуть, что каждый из этих факторов сам по себе не может служить основанием для прогноза течения заболевания и его исхода. Их следует рассматривать только в совокупности – тогда можно говорить об общем прогнозе. Разумеется, у многих пациентов будут сочетаться признаки хорошего и плохого исхода, в то время как другие будут чётко относиться к той или иной категории.

ПРЕДИКТОРЫ ИСХОДА

Следует также помнить, что все предикторы – это лишь статистические утверждения о вероятности исхода заболевания. Все мы, кто регулярно ухаживает за пациентами с шизофренией, видели достаточно исключений, чтобы смиренно относиться к любым прогнозам. Так, я видел пациента с нормальным детством, у которого в семейном анамнезе отсутствовали случаи шизофрении, при этом даже быстрое начало развития болезни в возрасте двадцати двух лет и первичные кататонические симптомы не помогли хорошему прогнозу сбыться – он не оправился даже от начальной стадии заболевания. Дарит надежду другое – я видел пациентов почти со всеми неблагоприятными прогностическими признаками, и впоследствии они практически полностью выздоровели.

Различия между мужчинами и женщинами

Хотя в старых учебниках по психиатрии утверждалось, что шизофрения встречается с одинаковой частотой у мужчин и женщин, последние исследования ясно показали, что мужчины страдают ею чаще. Наиболее поразительным является более ранний возраст начала заболевания у мужчин, который в Соединённых Штатах наступает на три-четыре года раньше, чем у женщин. Анализ группы 17–18-летних людей с шизофренией показывает, что на каждую женщину приходится четыре-пять мужчин.

Также у мужчин шизофрения протекает в более серьёзной форме, чем у женщин. Мужчины хуже реагируют на антипсихотические препараты, и им требуются более высокие дозы лекарств. У них чаще происходят рецидивы, а долгосрочная адаптация, измеряемая такими показателями, как социальная жизнь, брак, трудовой стаж, количество самоубийств и уровень функционирования, также не настолько хороша, как у женщин. Конечно, у многих женщин шизофрения тоже протекает очень тяжело, а мужчины могут возвращаться к нормальной жизни после заболевания, но статистика утверждает, что чаще, раньше и в более тяжёлой форме шизофрения всё же встречается у мужчин.

Причины таких гендерных различий до сих пор неизвестны, но следует отметить, что и при детском аутизме, и при детской шизофрении статистика также отмечает преобладание мужчин, а плоды мужского пола, как известно, более восприимчивы к инфекциям. Таким образом, тот факт, что мужчины заболевают шизофренией в более раннем возрасте и в более тяжёлой форме, может быть просто желанием матери-природы напомнить о том, что во многих отношениях именно они являются слабым полом.

Ещё одно предположение связано с теорией, по которой женские половые гормоны (эстрогены) могут оказывать антипсихотическое действие и быть своего рода защитой от этого заболевания. Эта теория привела к некоторым многообещающим испытаниям эстрогена в качестве дополнительного препарата для лечения женщин с шизофренией (см. главу 7). Также возможно, хотя и маловероятно, что шизофрения похожа на диабет, поскольку имеет две основные подгруппы: в одной фиксируются раннее начало, более тяжёлая форма протекания заболевания, от которой страдают