классической форме биполярное расстройство легко отличить от шизофрении. Преобладающими клиническими симптомами являются расстройства настроения, а не расстройства мышления. Пациенты с биполярным расстройством могут испытывать бред или галлюцинации, которые сопровождают повышенное или подавленное настроение. Самое важное, что биполярное расстройство протекает отдельными эпизодами, и возвращение к нормальному функционированию между ними является правилом. Шизофрения же редко протекает в таком формате, и остаточная инвалидность является правилом. Благодаря быстрому восстановлению люди с биполярным расстройством часто занимают важные должности в правительстве, промышленности и сфере развлечений, а некоторые черты гипоманиакального состояния (например, высокая энергия, завышенная самооценка, снижение потребности во сне) способствуют большой продуктивности и успеху в этих областях.

В учебниках по психиатрии и психологии обычно написано, что пациенты с психозами имеют либо шизофрению, либо биполярное расстройство и что эти два заболевания можно легко отличить друг от друга. К сожалению, это не всегда так, поскольку большой процент пациентов проявляет симптомы обоих заболеваний. Более того, нередко встречаются пациенты, у которых симптомы меняются с течением времени: сначала их поведение выглядит как типичный случай шизофрении или биполярного расстройства, а через год или два у них явно проявляются симптомы другого заболевания. Есть даже такая шутка: мы либо должны предлагать пациентам читать учебники по психиатрии, чтобы они сами выбирали то заболевание, которое хотят иметь, либо мы как психиатры должны развить более гибкое мышление. Я лично наблюдал пациентов практически со всеми возможными комбинациями симптомов шизофрении и биполярного расстройства.

Для решения проблемы в пользу более точной диагностики было принято выделить промежуточную категорию заболеваний под названием шизоаффективное расстройство. До DSM-III оно было официально определено как подтип шизофрении. DSM-III классифицировал его независимо, отметив, что «в настоящее время нет консенсуса относительно того, как следует определять эту категорию». В DSM-IV шизоаффективное расстройство определяется по наличию симптомов клинической депрессии или мании одновременно с симптомами шизофрении, но при этом должен быть как минимум двухнедельный период, в течение которого симптомы шизофрении присутствовали без депрессии или мании.

Это больше похоже на споры психиатров о том, что было первым – яйцо или курица? Однако пациентов и членов их семей подобные тонкости часто сбивают с толку, поскольку они считают, что шизофрения и шизоаффективное расстройство – это разные диагнозы. На самом деле это два аспекта диагностического спектра. На практике шизоаффективное расстройство подразумевает статистически более благоприятный прогноз, чем классическая шизофрения, хотя для каждого конкретного пациента это может быть не так. В остальном лечение шизоаффективного расстройства и шизофрении практически идентично: в обоих случаях используются одни и те же препараты.

Как же связаны шизоаффективное расстройство и биполярное расстройство с шизофренией? Если коротко, то неизвестно. В последние годы всё чаще высказываются предположения, что, возможно, Крепелин ошибался и шизофрения и биполярное расстройство – это два конца спектра одного заболевания, а не два отдельных заболевания. Возможно, специфические симптомы (например, более похожие на шизофрению или более похожие на биполярное расстройство) определяются генетической предрасположенностью человека, или тем, какие именно области мозга преимущественно поражены у данного человека, или тем, когда в процессе развития произошло первоначальное повреждение мозга.

Серьёзное внимание сегодня привлечено к психотическим симптомам как возможному общему знаменателю, объединяющему данные диагнозы. У всех людей с шизофренией по определению есть психотические симптомы (например, бред, галлюцинации), но только половина людей с биполярным расстройством имеют их. Появляется всё больше доказательств того, что люди с биполярным расстройством, имеющие психотические симптомы, находятся в «тесном родстве» с людьми, страдающими шизофренией, и что их болезни могут даже относиться к одной и той же категории заболеваний. Это в меньшей степени относится к людям с биполярным расстройством, у которых нет психотических симптомов.

В приведённом ниже списке кратко перечислены сходства и различия между шизофренией и биполярным расстройством. Как видно, эти два расстройства имеют много общих предпосылок, включая сезонность рождения и лечения в стационаре, избыток перинатальных осложнений и аномалий развития, некоторые результаты МРТ, некоторые клинические симптомы и реакцию на антипсихотические препараты. С другой стороны, эти два расстройства существенно различаются по своим проявлениям, особенно по нейропсихологическим отклонениям, некоторым результатам МРТ, выраженности аффективных симптомов, клиническому течению и реакции на стабилизаторы настроения, такие как литий.

ШИЗОФРЕНИЯ И БИПОЛЯРНОЕ РАССТРОЙСТВО – ОДНО ЗАБОЛЕВАНИЕ ИЛИ ДВА?

A. Чем они похожи?

• Больные чаще рождаются зимой и весной.

• Больные чаще госпитализируются (в том числе повторно) в летний период.

• Больные имеют перинатальные осложнения и дерматоглифические аномалии, что позволяет предположить внутриутробное происхождение некоторых случаев.

• Гены на сходных хромосомах (например, 10, 13, 18, 22) предположительно вовлечены в оба расстройства.

• При обоих расстройствах у некоторых людей отмечается усиление отклонений в развитии, включая задержку моторного и языкового развития, проблемы с образованием.

• Имеются неврологические признаки, такие как ухудшение координации, хотя они более выражены при шизофрении.

• При МРТ-исследовании у больных наблюдаются увеличенные желудочки головного мозга и аномалии серого вещества, хотя при шизофрении они, как правило, более выражены.

• Оба заболевания могут иметь ярко выраженные психотические симптомы, такие как бред и галлюцинации.

• Оба состояния поддаются лечению антипсихотическими препаратами.

B. Чем они отличаются?

• Биполярные расстройства чаще встречаются в группах с более высоким социальным статусом.

• Шизофрения раньше и сильнее поражает мужчин, в то время как биполярное расстройство имеет наибольшее распространение среди женщин.

• Генетические факторы играют более важную роль при биполярном расстройстве.

• Люди с биполярным расстройством чаще происходят из семей, где есть другие члены с таким же диагнозом, а люди с шизофренией – в семьях, где уже есть больные шизофренией, но есть и исключения из этого правила.

• Географическая и, возможно, генетическая кластеризация случаев более заметна при биполярном расстройстве.

• Шизофрения вызывает более выраженную и более генерализованную нейропсихологическую дисфункцию, особенно в тестах на память и функцию лобных долей.

• Многие люди с биполярным расстройством добились известности в искусстве благодаря своему творчеству.

• На МРТ при шизофрении наблюдается большее уменьшение объёма мозга и специфическое уменьшение структур медиальной височной доли (например, гиппокампа), в то время как при биполярном расстройстве больше гиперинтенсивности белого вещества.

• Хотя считается, что нейротрансмиттеры участвуют в обоих расстройствах, при биполярном расстройстве в большей степени задействован серотонин, а при шизофрении – дофамин.

• С клинической точки зрения биполярное расстройство гораздо чаще имеет рецидивирующее и ремитирующее течение с периодами нормального состояния.

• Аффективные симптомы, то есть расстройства настроения (депрессия, мания), гораздо чаще встречаются при биполярном расстройстве.

• Биполярное расстройство можно успешно лечить стабилизаторами настроения (например, литием), часто без применения других