мутизм. Стоит отметить, что сейчас этот подтип встречается редко. Простая шизофрения, не включённая в DSM-IV в виде отдельного подтипа, характеризуется постепенной потерей интереса и инициативы, замкнутостью, притуплением эмоций и отсутствием бреда или галлюцинаций.

Несмотря на широкое использование этих подтипов, их обоснованность и полезность весьма сомнительны. Лишь немногие пациенты однозначно попадают в тот или иной подтип, у большинства же наблюдается определённое сочетание симптомов. По этим причинам данные подтипы шизофрении были исключены из американской классификации DSM и европейской классификации МКБ и больше не используются.

Вероятно, наиболее обоснованным является разделение шизофрении на дефицитарную и недефицитарную, предложенное доктором Уильямом Карпентером и другими в 1988 году. У этой идеи появилось много последователей. Дефицитарная шизофрения – это шизофрения, при которой преобладают негативные симптомы. Человек имеет ограниченный (уплощённый) аффект и сниженную социальную активность, мало говорит и почти ничем не интересуется. Позитивные симптомы, такие как бред и галлюцинации, могут присутствовать, но они не так заметны, как негативные. Примерно 15 % людей с шизофренией относятся к дефицитарному подтипу, и их, как показали исследования, можно отличить от других людей с шизофренией с помощью нейропсихологических тестов, изучения семейного анамнеза (как правило, в роду имеются случаи шизофрении), сезона рождения (преобладает лето), генетических данных и сывороточных маркеров воспаления. Дефицитарная шизофрения также имеет тенденцию быть устойчивой к лечению. Имеет ли этот подтип шизофрении другую причину возникновения, ещё предстоит выяснить.

Другие исследователи утверждают, что попытки выделить в шизофрении подтипы на основе клинических симптомов – пустая трата времени. Это следует делать, опираясь на наличие специфических биологических признаков, называемых эндофенотипами, – электрофизиологических, нейровизуализационных или когнитивных отклонений. Таким образом, все пациенты с определёнными когнитивными нарушениями будут рассматриваться как один из подтипов.

Спектр шизофрении: все мы больны?

Где заканчиваются границы шизофренического спектра? На самом деле существует не так много белых пятен на карте диагностики, но та смутная дымка, которая окутывает границы шизофрении, уже долго рождает горячие споры. Исследователи, изучающие эту область, должны обладать высокой терпимостью к двусмысленности.

Всё чаще становится очевидным, что резко выраженная шизофрения – это лишь один из концов спектра. Другие его области включают в себя следующие расстройства.

Бредовое расстройство. Больные испытывают бред, но не соответствуют всем критериям шизофрении. Среди бредовых идей распространены параноидальные (убеждённость больного, что за ним следят), бредовые идеи ревности (например, убеждённость в том, что партнёр неверен), эротоманические (убеждённость больного в том, что в него влюблён известный человек) или соматические (больной считает, что смертельно болен). Отличительной чертой этого расстройства является то, что бред, хоть и не соответствует действительности, при этом для больного является обоснованным. В остальном функционирование человека не нарушено, а галлюцинации либо отсутствуют, либо не выражены.

Точная связь бредовых расстройств с шизофренией до сих пор не определена. Большинство клиницистов и исследователей подозревают, что бредовые расстройства являются менее развитой формой шизофрении, но это не доказано. Бредовое расстройство включено в DSM-V.

Шизотипическое расстройство личности. В прошлом о таких людях говорили, что у них пограничная, амбулаторная, псевдоневротическая, латентная, субклиническая шизофрения или шизофренический характер. В их поведении наблюдаются странности, присутствует эксцентричность восприятия, мышления, речи и поведения. Чтобы соответствовать критериям этого диагноза по DSM-V, человек должен иметь некоторые из следующих признаков:

• ложные взаимосвязи – больной считает, что другие люди постоянно говорят о нём;

• странные верования или магическое мышление – больной считает, что может влиять на чужое поведение, и эта вера не имеет отношения к его субкультурным нормам (например, суевериям, вере в ясновидение, телепатию или «шестое чувство»; у детей и подростков – причудливые фантазии или занятия);

• необычные процессы чувственного восприятия, включая иллюзии осязания;

• странное мышление и речь (больной выражается расплывчато, косвенно, метафорически, чрезмерно детализированно или стереотипно);

• подозрительность или параноидальные мысли;

• неадекватность в выражении эмоций или ограниченный аффект;

• странное, эксцентричное или своеобразное поведение или внешний вид;

• отсутствие близких друзей или сторонников, кроме родственников первой степени родства;

• чрезмерная тревожность, которая не уменьшается с привыканием к новой ситуации и, как правило, связана не с негативными суждениями о себе, а с параноидальными страхами.

Шизоидное расстройство личности. Это люди-одиночки, у которых практически нет друзей. Они избегают социальных ситуаций и ищут работу, на которой не нужно взаимодействовать с другими людьми (например лесничий, программист). Мужчины шизоидного типа редко женятся. Такие люди, похоже, не способны испытывать к другим ни привязанности, ни враждебности, они относительно равнодушны к похвале или критике. Некоторые из них также кажутся отрешёнными от окружающего мира, словно живут в постоянном тумане. Не включено в DSM-V.

Параноидальное расстройство личности. Эти люди известны своей повышенной чувствительностью, недоверием и подозрительностью относительно мотивов других людей. Они всегда начеку, легко обижаются и быстро отвечают на оскорбления. Они считают, что другие пытаются обмануть их или навредить им, и пойдут на многое, чтобы доказать это. Они сомневаются в лояльности окружающих и часто видят заговоры там, где их не видит никто другой. Нередко бывают жёсткими, склонными к спорам и судебным тяжбам. Многие интересуются электроникой и механическими устройствами, которые можно использовать для шпионажа. Кажется, что у них мало добрых чувств, они презирают слабых людей и лишены чувства юмора. Грань между параноидальным расстройством личности и параноидно-бредовым расстройством условна, в последнем присутствует развитый бред. Это расстройство не включено в DSM-V.

Продолжаются споры о валидности этих расстройств личности и их связи с шизофренией. Существует распространённое мнение, что расстройства личности пересекаются и что у многих людей наблюдаются различные комбинации вышеописанных черт. Исследования семей, в которых есть больные, страдающие шизофренией, показали, что среди родственников много людей с шизотипическими и параноидальными расстройствами личности, что позволяет предположить их генетическую связь с шизофренией. В теории их можно считать лёгкими формами заболевания, что нашло отражение в концепции расстройств шизофренического спектра, которая подразумевает существование людей во всех точках диапазона между шизоидным расстройством личности и тяжёлой шизофренией. Эта концепция получила поддержку благодаря недавним данным о том, что многие люди с шизотипическим расстройством личности имеют структурные изменения в мозгу (например, увеличенные желудочки, аномалии височной доли и хвостатого ядра), сходные с теми, что наблюдаются при шизофрении. Кроме того, многие люди с шизотипическим расстройством личности чувствуют себя лучше и лучше функционируют при приёме низких доз антипсихотических препаратов.

Если спектр шизофрении действительно существует, то каковы его внешние границы? Этот вопрос набрал актуальность в последние годы в связи с утверждениями некоторых исследователей, в основном европейских, о том, что многие люди испытывают слуховые галлюцинации или другие психические переживания, схожие с симптомами, которые испытывают больные шизофренией. Неоднократно проводилось анкетирование населения, когда