то ключевая задача при решении проблем — способствовать осознанному решению пациента работать над целевым поведением. Любая стратегия ДПТ оказывается более эффективной при условии сотрудничества пациента. Таким образом, если терапевт работает над поведенческой целью без активного вовлечения пациента в этот процесс, едва ли стоит ждать прогресса. Мой опыт показывает, что добиться активной поддержки от суицидальных пациентов, хотя бы на первом этапе, не очень сложно. Долгосрочный отрицательный эффект парасуицидального и суицидального поведения обычно очевиден для пациентов, а отказ поддерживать задачу устранения такого поведения ничем не обоснован. Как бы там ни было, мы просто не принимаем на терапию пациентов, если они не соглашаются с тем, что одна из её целей — ослабление суицидального поведения. (Пока по этой причине мы отказали только одной пациентке.) Таким образом, последующий отказ от обязательств по достижению этой цели будет считаться препятствующим терапии поведением, по важности уступающим лишь угрозе совершения суицида в ближайшем будущем.

Необходимость предупредить досрочное прекращение терапии, которая способна принести результаты, также очевидна. Отсюда логический вывод: если терапия не должна прерываться, то следует устранять любое препятствующее ей поведение, если таковое имеет место. Пациенту дают следующее объяснение: если оставить такое поведение без внимания, это приведёт к устойчивой неудовлетворённости либо «выгоранию» пациента, терапевта или их обоих, и приверженность к поддержанию терапевтических отношений ослабнет. Поскольку терапевтическая работа выступает «раствором», удерживающим «здание» терапевтических отношений, любое поведение, затрудняющее эту работу, будет препятствовать отношениям. Пациентов с ПРЛ зачастую отстраняют от терапии в одностороннем порядке, иногда несколько раз. Поэтому задача развития и поддержания рабочих отношений с терапевтом (терапевтами) обычно привлекает пациентов, по крайней мере в начале терапии.

Работа над целевыми проблемами требует определённых координированных терапевтических стратегий, которые подробно описываются в следующих главах этой книги. Как минимум, специалист комментирует либо возникновение проблемного поведения, либо заметный прогресс в его ослаблении. Поскольку детерминанты проблем и прогресса варьируются во времени и в разных ситуативных контекстах, каждый раз при появлении целевого проблемного поведения или заметного прогресса обычно проводится поведенческий анализ. Что касается негативного поведения, терапевт анализирует причины проблемной реакции, часто «выжимая» информацию из взгляда пациента. Что касается позитивного поведения, терапевт анализирует, как именно удалось избежать проблемного поведения. В начале терапии проведение такого анализа может растянуться на весь психотерапевтический сеанс, не оставляя времени для выполнения других задач. Однако по мере продолжения терапии время, затрачиваемое на проведение поведенческого анализа, сокращается, и терапевт может перейти к анализу решения. Последний рассматривает возможности предотвращения проблемного поведения. Затем анализ может подвести терапевта к применению любого количества терапевтических стратегий для устранения проблем, функционально связанных с выбранным проблемным поведением. Более подробное описание того, как работать над целевым поведением, я дам при обсуждении индивидуальных терапевтических стратегий. Одна из них — стратегия целеполагания, разновидность стратегий структурирования — относится к распределению времени терапии и внимания между различными целями (подробнее об этом — в главе 14).

Сопротивление пациента и терапевта обсуждению целевого поведения

Невозможно переоценить то, насколько важно в ДПТ посвящать время и внимание непосредственно видам целевого поведения в соответствии с иерархией их приоритетности. Это определяющая характеристика ДПТ. Однако исходя из своего опыта обучения и супервизии ДПТ могу сказать, что этот терапевтический аспект оказывается самым трудным для многих терапевтов. Обычно ни пациент, ни терапевт не хотят сосредоточивать терапию на приоритетных целях по вполне определённым причинам. Обсуждение приоритетных тем часто приводит к немедленному отрицательному подкреплению как для пациента, так и для терапевта. У терапевта, работающего в одиночку, без поддержки, скорее всего, сформируется паттерн поочерёдного перехода от угождения пациенту до атак на него, когда дело будет касаться приоритетных тем. Если такой паттерн закрепляется, терапия, вероятнее всего, приобретёт настолько выраженный характер отрицательного подкрепления, что одной из сторон придётся прервать отношения в одностороннем порядке. Задача консультативной группы ДПТ — удерживать направленность индивидуального терапевта на поведение высокой приоритетности в контексте подхода принятия, направленного на решение проблем.

Сопротивление пациента

Пациенты обычно не хотят обсуждать собственное дисфункциональное поведение с точки зрения решения проблем. Например, мне ещё не приходилось встречать пациентов, которые на сеансах индивидуальной психотерапии любили бы рассказывать о своём парасуицидальном поведении. Пациент может захотеть поговорить о проблеме, которая «вызвала» такое поведение, или завести задушевный разговор о своих чувствах по отношению к этому поведению или связанных с ним событиях. Однако ему едва ли захочется подробно обсуждать детали поведенческих и средовых событий, которые предшествовали парасуицидальным действиям и следовали за ними, а затем составлять список видов поведения, которые могут заменить парасуицидальное поведение в будущем. Некоторые пациенты не только не хотят говорить о суицидальном поведении как таковом, но и о чем-либо, что с ним ассоциируется. Часто это бывают эмотивно–фобические индивиды, которые боятся, что обсуждение проблем вызовет крайне негативный аффект.

Пациенты с ПРЛ могут сопротивляться обсуждению своего парасуицидального поведения по некоторым другим причинам. После того как парасуицидальное поведение имело место, пациенты часто «переходят» к новым проблемам. Направленность на поведение, которое осталось в прошлом, не связана с теми проблемами, которые пациент хотел бы обсудить во время психотерапевтического сеанса. Иногда пациенты с ПРЛ слишком стыдятся своего парасуицидального поведения, чтобы обсуждать его. Или же аналитический, основанный на фактах подход к поведению, использующийся в ДПТ, может заставить пациента почувствовать, что его эмоциональные страдания игнорируются. Идея специалиста о том, что парасуицидальное поведение можно заменить другим, функциональным, может быть воспринята пациентом как обвинение и критика, что вызовет у последнего сильную тревогу, панику или гнев на терапевта. Однако нельзя забывать, что обсуждение парасуицидального поведения пациента необходимо проводить каждый раз, когда оно имеет место в промежутках между психотерапевтическими сеансами. Неподчинение этому терапевтическому требованию квалифицируется как препятствующее терапии поведение (по крайней мере в ДПТ), поэтому в свою очередь тоже подлежит обсуждению на психотерапевтическом сеансе.

Как правило, пациенты с ПРЛ не хотят обсуждать и препятствующее терапии поведение — во всяком случае тогда, когда именно их поведение препятствует терапии. Причины этого часто подобны причинам, заставляющим пациентов уклоняться от обсуждения парасуицидального поведения, которые обсуждались выше. Желание пациентов обсуждать своё ухудшающее качество жизни поведение в значительной мере зависит от согласия пациента с тем, что этот поведенческий паттерн действительно стал проблемным; если пациент не согласен с этим, можно ждать от него сопротивления. В подобной ситуации терапевт должен быть готов к возможности того, что он неправильно оценил действительное влияние данного вида поведения на жизнь пациента. Если данное поведение не представляет собой серьёзного препятствия для достижения удовлетворительного качества жизни, оно