не принимают обратно. С некоторыми пациентами это происходит постоянно, поэтому неудивительно, что, попадая к нам, они не могут нам доверять.

Необходимо также упомянуть об отсутствии прогресса как разновидности препятствующего терапии поведения. Понятно, что если терапия не имеет успеха, эта проблема должна стать первичной целью терапевтического взаимодействия. Если, несмотря на принимаемые меры, прогресс всё же отсутствует, терапия завершается в заранее обусловленное время. Отсутствие прогресса, приводящее к окончанию терапии, часто представляет собой новую чрезвычайную ситуацию для пациента. Пациент с ПРЛ больше всего боится, что терапия завершится при наличии прогресса, а не в случае его отсутствия. Прояснение ситуации с окончанием терапии — важная тема начальной терапевтической ориентации.

Основные вопросы в данном контексте звучат следующим образом: сколько должна длиться терапия, если нет явного продвижения к намеченным целям; какой степени поведенческой регрессии можно ожидать, особенно когда пациент переходит к завершающему этапу терапии; и как можно определить прогресс? Ответы на эти вопросы будут тесно связаны с теориями, которым следует терапевт: теориям терапии, поведенческого функционирования в целом и ПРЛ в частности. У пациентов с ПРЛ по сравнению со многими другими категориями пациентов часто наблюдается очень медленный прогресс. Например, в результате одного эксперимента выяснилось, что для значительного улучшения приспособляемости требовалось более десяти лет (McGlashen, 1983) — при том, что почти половина пациентов во время последующей оценки состояния проходила терапию. В течение пяти лет после постановки диагноза пациенты с ПРЛ обычно остаются дисфункциональными во многих сферах (Pope et al., 1983). Терапевт должен найти баланс между толерантностью к медленному терапевтическому прогрессу и открытостью к возможности того, что предлагаемая им терапия просто неэффективна.

К сожалению, пациент зачастую слишком долго терпит неэффективное, порой ятрогенное поведение терапевта. У нас было несколько пациенток, которые продолжали неэффективную терапию, в результате чего со временем у них начали проявляться постепенные, но значительные поведенческие ухудшения. Некоторые пациентки работали с неэффективными терапевтами более 10-12 лет. И даже после этого они по–прежнему часто прибегали к парасуициду и каждый месяц проходили стационарное лечение. Другие пациентки терпели терапевтов с неадекватным сексуальным поведением; некоторые терапевты использовали пациенток в качестве суррогатных терапевтов для себя; отказывались принимать во внимание обратную связь пациенток или видоизменять терапию таким образом, чтобы она больше подходила пациенткам; вели себя агрессивно и прибегали к «обвинению жертвы», ещё сильнее подрывая мнение пациенток о собственной компетентности и значимости. Подобное поведение, если оно имеет место, необходимо ставить в центр внимания ДПТ. Разумеется, в такой ситуации часто требуется терапия самого терапевта консультативной группой ДПТ и супервизором.

Ослабление поведения, ухудшающего качество жизни

Третья категория терапевтических целей включает виды неадаптивного поведения, которое может лишить пациента шансов добиться нормального качества жизни. Нередко у пациентов наблюдается больше одного вида поведения, препятствующего нормальному качеству жизни; некоторые пациенты моей клиники имеют проблемы в пяти–шести сферах. Принципы выбора определённого вида поведения для работы на психотерапевтическом сеансе следующие. Во-первых, приоритетными следует считать непосредственные проявления поведения, т. е. если у пациента нет денег для того, чтобы поесть или снять жильё, финансовые проблемы выходят на первый план и имеют более важное значение, чем работа над алкогольной зависимостью (если только пациент не провёл всю предыдущую неделю в вытрезвителе). Во-вторых, сначала следует разрешать более простые проблемы, затем переходить к более сложным. Эта стратегия рассчитана прежде всего на то, чтобы подкрепить активный стиль разрешения проблем у пациента. Идея здесь в том, что если пациент приобретёт некоторый опыт в разрешении проблем, вероятность его активной работы с более серьёзными проблемами повысится.

В-третьих, первоочерёдным считается поведение, функционально связанное с приоритетными целями лечения и индивидуальными жизненными целями пациента. В целом при работе с этими видами препятствующего поведения степень их важности будет соответствовать их функциональной связи со следующими видами поведения (по убывающей): 1) кризисное суицидальное поведение и парасуицидальные действия; 2) препятствующее терапии поведение; 3) суицидальная идеация и ощущение «страдания»; 4) сохранение терапевтических достижений; 5) другие жизненные цели пациента. Например, если злоупотребление алкоголем можно считать вероятным фактором парасуицида, работа над этой проблемой должна выходить на первый план, опережая проблему неспособности окончить университет, которая может быть функционально связана только с суицидальной идеацией. Если отсутствие жилья выступает причиной непосещения психотерапевтических сеансов, то нахождение жилья важнее, чем поиск работы, который может иметь функциональное отношение только к сохранению терапевтических достижений. И т. д. и т. п. Опять–таки, темп определяется принципами формирования, или шейпинга.

Усиление поведенческих навыков

Обучение поведенческим навыкам (таким как психическая вовлеченность, эмоциональная регуляция, устойчивость к дистрессу), с одной стороны, сопряжено с успехом в достижении первых трёх целей, а с другой — образует отдельную терапевтическую цель. Если пациент и терапевт хотят преуспеть в ослаблении суицидального поведения пациента, а также поведения, препятствующего терапии и ухудшающего качество жизни, это проблемное поведение необходимо чем–то заменить. Это «что–то» в ДПТ состоит из поведенческих навыков, кратко описанных в главе 5 (подробное описание — в «Руководстве по тренингу навыков…»). Терапевт должен либо извлечь из пациента адекватное поведение, которое у него в некоторой степени уже имеется, либо научить пациента новому поведению. В любом случае много энергии необходимо направить на укрепление и генерализацию поведенческих навыков, чтобы пациент мог использовать эти навыки в контекстах, прежде обусловливающих неадаптивные реакции.

Непрерывный кризис и зависимость от настроения, характерные для пациентов с ПРЛ, а также интенсивные негативные реакции на тренинг навыков могут весьма затруднить интегрирование последнего в индивидуальную терапию. Этих проблем нельзя полностью избежать — так или иначе, но тренинг навыков необходимо проводить. В моей клинике все новые пациенты, которые проходят индивидуальную психотерапию, также должны пройти годичный групповой тренинг навыков. При этом индивидуальный терапевт в течение первого года лечения сосредоточивается в основном на применении навыков, которым обучается пациент, а не на их приобретении. Задача индивидуальной терапии — интегрировать эти навыки в повседневную жизнь пациента, а также сделать их использование более частым.

Отсутствие направленности на приобретение навыков при индивидуальной терапии в нашей клинике вовсе не означает запрет. Если пациент нуждается в навыке, ещё не включённом в тренинг, индивидуальный терапевт обучает его этому навыку «загодя». Кроме того, если пациент пропускает несколько занятий по тренингу навыков, а занятия с отстающими не предусмотрены (как это часто бывает), основной терапевт может провести тренинг навыков во время сеансов индивидуальной терапии.

Необходимость в этом будет определяться мнением терапевта и пациента о функциональной ценности данных навыков по отношению к другим целевым проблемам.

В некоторых ситуациях независимый тренинг навыков невозможен или даже нежелателен. Страховка