людей к своему прошлому, особенно если это может вызвать внешне проявляющиеся болезненные реакции. Иногда возобновление сильного стыда или страха окончания терапии может привести к возвращению проб лемного поведения первого этапа или стрессовых реакций второго. Обычно эти рецидивы непродолжительны. Очень важно, чтобы терапевт не усугублял чувство стыда и не сводил возобновление неадаптивного поведения к патологии. Подобная ситуация очень похожа на состояние бывшего курильщика, который оставил свою вредную привычку пять лет назад, а затем подвергается воздействию раздражителя, прочно ассоциирующегося с курением. Если у данного индивида нет достаточного опыта обучения, связанного с этим раздражителем, он может испытать неожиданно сильную тягу к курению. В ДПТ данная ситуация означает не регресс индивида, а необходимость нового обучения.

Как и в промежутке между первым и вторым этапами терапии, пациент может брать «отпуск» перед третьим этапом или во время него. Иногда в интервале пациенты могут проходить другую терапевтическую программу или работать с другими терапевтами. Нет никаких оснований возражать против этого.

Установление приоритетов в рамках целевых категорий при индивидуальной амбулаторной терапии

Как уже упоминалось, индивидуальный терапевт при амбулаторной работе выступает основным терапевтом пациента, а также несёт ответственность за организацию лечения для выполнения всех первичных терапевтических задач. Однако выбор поведения, на котором должна сосредоточиться терапия в рамках целевых категорий, может представлять трудности для основного терапевта. Иерархия видов поведения в рамках этих категорий представлена в табл.6.2 и будет обсуждаться ниже.

Таблица 6.2. Иерархии видов целевого поведения в рамках целевых категорий при индивидуальной амбулаторной психотерапии

Суицидальное поведение

1. Кризисное суицидальное поведение.

2. Парасуицидальные действия.

3. Навязчивые суицидальные побуждения, образы и сообщения.

4. Суицидальная идеация, ожидания, эмоциональные реакции[37].

Препятствующее терапии поведение

1. Поведение пациента или терапевта, которое может воспрепятствовать терапии.

2. Непосредственно препятствующее терапии поведение пациента или терапевта.

3. Препятствующее терапии поведение пациента или терапевта, функционально связанное с суицидальным поведением.

4. Препятствующее терапии поведение пациента, подобное проблемному поведению вне терапии.

5. Недостаточность или отсутствие терапевтического прогресса.

Поведение, ухудшающее качество жизни

1. Поведение, непосредственно вызывающее кризис.

2. Легко меняющееся поведение (по контрасту с трудно изменяемым поведением).

3. Поведение, функционально соотнесённое с целями высшего порядка и жизненными целями пациента.

Усиление поведенческих навыков

1. Навыки, которым пациент обучается на данном этапе в ходе тренинга навыков.

2. Навыки, функционально соотнесённые с целями высшего порядка.

3. Ещё не освоенные навыки.

Ослабление суицидального поведения

Первая задача индивидуального терапевта состоит в том, чтобы отслеживать и оценивать суицидальное поведение и сосредоточивать работу на его ослаблении (подробности — в главе 5). Однако конкретная реакция ДПТ на кризисное суицидальное поведение будет зависеть от оценки вероятности суицида, функций суицидального поведения, информированного заключения терапевта о способностях пациента к переходу к более адаптивным способам решения проблем и, что самое главное, от того поведения, которое специалист считает необходимым подкрепить. Хотя кризисное суицидальное поведение никогда не игнорируется, это не означает, что адекватным с точки зрения ДПТ действием всегда будет попытка немедленного «спасения» пациента.

Если имеют место парасуицидальные действия, они всегда обсуждаются на ближайшем сеансе индивидуальной психотерапии. Проведение подробного поведенческого анализа после каждого случая парасуицида — существенно важный аспект ДПТ (описание этих стратегий можно найти в главе 9). Единственное, что может потребовать большего внимания, — это кризисное суицидальное поведение во время сеанса. Мой опыт общения с терапевтами, работающими с пограничными или суицидальными индивидами, показывает, что подобное внимание, уделяемое парасуицидальному поведению, отличает ДПТ от многих других подходов к терапии индивидов с ПРЛ.

Навязчивыми или очень сильными суицидальными мыслями, образами и сообщениями непосредственно занимаются на последующих сеансах индивидуальной психотерапии. Однако в отличие от кризисного суицидального поведения и парасуицидальных действий, привычная, или «фоновая» (в моем представлении), суицидальная идеация не всегда требует непосредственного внимания. Чтобы непосредственно заниматься такой суицидальной идеацией, потребовалось бы оставить без внимания все другие виды проблемного поведения. В большинстве случаев ДПТ рассматривает продолжительную суицидальную идеацию как результат неудовлетворительного качества жизни, поэтому лечение предполагает обращение внимания на повышении качества жизни (о чем мы поговорим немного позже).

Ослабление препятствующего терапии поведения

Вторая задача при индивидуальной психотерапии — работа над любым поведением, которое препятствует терапевтическому процессу. По значению такое поведение уступает только суицидальному поведению, связанному с высоким риском, в том числе парасуицидальным действиям. Самыми проблемными в этом плане считаются любые виды поведения (как пациента, так и терапевта), которые ставят под угрозу продолжение терапии, — например, пропуск назначенной терапии в течение четырёх недель подряд. Следующими по важности будут перечисленные ниже виды поведения в указанном порядке.

1. Поведение пациента или терапевта, которое непосредственно препятствует терапевтическому процессу (например, пациент не является на психотерапевтический сеанс; молчит во время сеансов; занимается действиями, которые носят настолько отрицательно подкрепляющий характер, что при их продолжении терапевт будет вынужден прервать терапию; необоснованные или слишком жёсткие требования терапевта, которые пациент не может выполнить).

2. Поведение пациента или терапевта, которое функционально связано с суицидальным кризисным поведением или парасуицидальными действиями (например, чрезмерный напор или темп терапевта в рамках болезненных для пациента тем, которые часто вызывают суицидальный кризис; отказ пациента от соглашения о работе над ослаблением суицидального поведения; страх пациента, мешающий ему довериться терапевту до совершения парасуицидального действия, а не после него; суицидальные угрозы в такой манере, при которой терапевт не может сохранять хладнокровие; чересчур острая реакция терапевта, усугубляющая суицидальное поведение пациента).

3. Поведение пациента, которое отражает проблемное поведение вне терапии (враждебное, требовательное отношение к терапевту, напоминающее отношения пациента с близкими ему людьми; избегание трудных тем и проблем, подобное уклонению от решения проблем вне терапии).

Такому проблемному поведению (наблюдаемому терапевтом или упоминаемому пациентом) уделяется непосредственное внимание специалиста, когда бы оно ни проявлялось. Это поведение нельзя игнорировать. Если у пациента наблюдается сразу несколько видов препятствующего терапии поведения, терапевт может выбрать и прокомментировать один или два из них, оставив другие до тех пор, пока не будут успешно разрешены выбранные проблемы. Одна из наиболее распространённых, но тем не менее опасных ошибок при терапии индивидов с ПРЛ состоит в толерантном отношении к препятствующему терапии поведению до тех пор, пока не становится слишком поздно что-либо менять. Часто случается так, что поведение пациента расстраивает терапевта и разрушает терапию; специалист не высказывает своего неудовольствия, но в определённый момент превышается «предел прочности» терапевта — его силы истощаются, и он прекращает терапию в одностороннем порядке. Обычно это обставляется таким образом, чтобы пациент казался виноватым или чтобы сложилось впечатление, что у терапевта не было другого выхода. Пациент шокирован, он умоляет дать ему шанс исправить отношения, но его уже